12 Praktická část – VM2G –- etiologie poruch a jejich diagnostika

Etiologie poškození pohybového aparátu vzniká na podkladě

• poruch řízení svalového tonu

• poruch řízení tělesných os

• poruch řízení kloubní centrace

• poruch řízení svalové koordinace pohybu

  

Etiologie poškození pohybového aparátu vzniklých postnatálně

• vývojové poruchy pohybového aparátu dětského věku

• následné vývojové poruchy pohybového aparátu

• funkční poruchy pohybového aparátu dospělého věku

• posttraumatické a pooperační poruchy pohybového aparátu u dětí a dospělých

  

Včasná diagnostika hrozících vývojových poruch pohybového aparátu v prvním roce života

První rok vývoje pohybového aparátu je mimořádně důležitý a důsledky porušení, které vzniknou v tomto období, se projevují prakticky po celý budoucí život. Proto je smysluplné věnovat vývoji v tomto období pozornost a pečlivě jej sledovat.

Posuzovacích škál pohybového vývoje prvního roku je více; ukazuje se, že mimořádně praktická je ta, kterou vytvořil Dr. V. Vojta.

Podstatné je vzájemné porovnávání spontánní hybnosti, provokované hybnosti v polohových reakcích a reakce novorozeneckých a kojeneckých reflexů. Všechny tyto tři složky porovnáváme vzhledem k aktuálnímu věku dítěte.

Stejně jako Dr. Vojta, také prof. H. Prechtl1 popsal, že děti s vysokým rizikem vývojových vad se ve spontánní hybnosti projevují jinak než děti, jejichž vývoj není narušen. Jeho metodika diagnostiky posuzování potvrzuje význam sledování spontánní hybnosti kojenců. Nazval je posouzení obecných pohybů, nebo GM (general movement) (1990). V průběhu posledních 25 let bylo prokázáno, že vzory GM jsou citlivými indikátory některých neurologických postižení a jsou považovány za „okno“ do vyvíjejícího se mozku.

Pozorování spontánního vývoje

V poloze na zádech, na boku, v polosedě na boku, při opírání o ruce i při stání na nohou je nutná stálá regulace.

Každé napřímení a pohybování vyžaduje automatiku držení těla, tak jako spontánní pohyb dítěte vyžaduje spontánní motoriku. Toto držení bylo ve vztahu ke spontánní motorice pečlivě analyzováno a popisováno Dr. Vojtou, Prof. Prechtlem i dalšími autory.

Na tomto základě byl pohyb, který dítě vykazuje, postaven do souvislosti k jemu náležejícímu držení trupu.

Analýza a posouzení spontánní motoriky dítěte slouží k odhadu jeho motorického vývojového věku. K tomu je zejména důležité pozorovat pohybové vzorce, kterých je dítě schopno. Při posuzování pohybových vzorců se orientujeme na ty vzorce, které používá zhruba polovina normálně se vyvíjejících dětí v prvním roce života. Slouží jako orientační měřítka pro posouzení kvality, která se vztahuje k fyziologickému postavení kloubů a zvláště k funkčním vzorcům svalstva, resp. jejich řízení. Odchylky od normy vývoje pohybu lze sledovat jak kvantitativně (množství a frekvence pohybu), tak i kvalitativně (prudkost, nepřiměřená rozmáchlost, celkové napětí a pohybová nekoordinovanost).

Pro aplikaci Vojtovy metodiky u dětí v 1. roce života s pohybovými poruchami rozličné etiologie musí kompetentní terapeut znát tyto pohybové vývojové vzorce.

Jejich znalost je nezbytná pro posuzování výchozích hodnot, a to jak pro kvantitativní (co dělá dítě?) i kvalitativní (jak to dítě dělá?) posouzení automatiky držení, vzpřimovacích a posturálních reflexů, jakož i fázické hybnosti pozorovaného dítěte.

Pro posuzování výsledků sledování spontánní hybnosti kojenců je vhodné rozlišit několik pozorovaných oblastí:

1. pozorování spontánní hybnosti celého těla v poloze na zádech

1. • sledování polohy hlavy

   • sledování držení a pohybů horních končetin

   • sledování držení a pohybů dolních končetin

   • sledování postavení pánve

   • sledování opěrné báze těla

     
     Broft Stanislav — poloha na břiše

     
     Broft Stanislav — Trakční test

     
     Broft Stanislav — Landau

     
     Axilární vis

     
     Broft Stanislav – Vojtova boční metoda

     
     Broft Stanislav – Colis horizontál

     
     Broft Stanislav — Colis vertikál

   • pozorování spontánní hybnosti celého těla v poloze na břiše

     1. sledování držení hlavy

     2. sledování držení a pohybů horních končetin

     3. sledování držení a pohybů dolních končetin

     4. sledování postavení pánve

     5. sledování opěrné báze těla
        nebo opěrných bodů

     6. posouzení dechového stereotypu

   • posouzení stereotypu otáčení

   • posouzení stereotypu plazení a lezení

   • posouzení stereotypu vertikalizace, quadrupedální chůze

   • posouzení stereotypu chůze a úchopu

     
     Červený Antonín – Poloha na břiše

     
     Červený Antonín – Poloha na zádech

     
     Červený Antonín – Axilární vis

     
     Červený Antonín – Vojtova boční metoda

     
     Červený Antonín – Colis horizontál

     
     Červený Antonín – Colis vertikál

     Pozorování a posuzování provokované hybnosti – polohových reakcí

     Polohové reakce aneb Dr. V. Vojta byl génius. Od poloviny padesátých let hledal Dr. V. Vojta způsob, jak by bylo možné u kojenců včas identifikovat ohrožení patologickým vývojem jejich motoriky. Již tehdy se vědělo, že děti, které dozrály do DMO, měly v průběhu prvního roku života jisté abnormality, které pozorovaly jejich matky i ošetřující pediatři. Nicméně nebylo možné podle toho soudit, že vývoj u tohoto konkrétního dítěte bude patologický.

     
     Dermíšková Anna – Poloha na břiše

     
     Dermíšková Anna – Trakční test

     
     Dermíšková Anna – Poloha na zádech

     
     Dermíšková Anna – Landau

     
     Dermíšková Anna – Axilární vis

     
     Dermíšková Anna – Vojtova boční metoda

     
     Dermíšková Anna – Colis horizontál

     
     Dermíšková Anna – Colis vertikál

     Neurologické reflexy ukazují abnormity, ale nejsou ze své podstaty schopné dostatečné predikce budoucího patologického vývoje. Teprve velmi rozsáhlá práce, kterou Dr. V. Vojta udělal, mu umožnila vytvořit screeningový set, jenž právě onu včasnou predikci umožňuje. Většina polohových testů byla známa již
od poloviny dvacátého století, ale to podstatné, co Dr. V. Vojta udělal, je, že jejich výsledky sestavil do časové osy. Tím byla vytvořena tabule polohových reakcí, která byla poprvé publikována v roce 1972. Řada studií dokázala, že „Vojtův screening“ má vysokou senzitivitu i specifitu a využití při diagnostice vývojových poruch motoriky lze jasně doporučit.

     Podle tabule je možné zjistit, jaký je „aktuální“ stav vývoje dítěte, zda jeho odpovědi v jednotlivých polohových testech odpovídají normě pro daný věk nebo zda se od normy odchylují. Podle počtu odchylných odpovědí je možné určit,
je–li dítě zcela v pořádku, nebo je jeho motorický
vývoj v nějakém stupni ohrožen. O stupni ohrožení rozhoduje počet odchylných odpovědí. Při ohrožení motorického vývoje kojence se hovoří o tzv. „centrální koordinační poruše“ (CKP), která ale není žádnou definitivní diagnózou. Je to zhodnocení stavu důležité pro rozhodnutí, zda je nezbytné začít terapii nebo bude stačit mít dítě pod pečlivou kontrolou. U dětí, které vykazují lehkou CKP, je zahájení terapie nezbytné.

     
     Durdík Michael – Poloha na břiše

     
     Durdík Michael- Trakční test

     
     Durdík Michael – Poloha na zádech

     
     Durdík Michael – Landau

     
     Durdík Michael – Axilární vis

     
     Durdík Michael – Vojtova boční metoda

     
     Durdík Michael – Colis horizontál

     
     Durdík Michael – Colis vertikál

   • nejlehčí CKP: 1–3 abnormální odpovědi v polohových zkouškách

   • lehká CKP: 4–5 abnormálních odpovědí v polohových zkouškách

   • středně těžká CKP: 6–7 abnormálních odpovědí v polohových zkouškách

   • těžká CKP: 7 abnormálních polohových zkoušek současně s těžkou poruchou tonu

   • Testy samozřejmě slouží i jako velice dobrý indikátor toho, jak terapie postupuje a jak se daří vést dítě
k normalizaci jeho pohybového vývoje. Pokud se začne terapie s dítětem, které vykazuje známky těžké CKP, pak, je–li terapie vedená správně, musí postupně dojít ke snižování počtu abnormálních odpovědí, a tedy se stupeň CKP postupně snižuje, až se normalizuje.

     
     Fedorková Kateřina – Poloha na břiše

     
     Fedorková Kateřina – Trakční test

     
     Fedorková Kateřina – Poloha na zádech

     
     Fedorková Kateřina – Landau

     
     Fedorková Kateřina – Axilární vis

     
     Fedorková Kateřina – Vojtova boční metoda

     
     Fedorková Kateřina – Colis horizontál

     Stanovení stupně CKP je výsledkem nejen polohových testů, které jsou mimořádně citlivé na hodnocení stavu, v jakém se nachází mozek dítěte, ale je přihlíženo také k reakcím primitivních reflexů a posouzení spontánní hybnosti dítěte. Takovýto komplexní pohled je zcela dostatečný k tomu, abychom se mohli rozhodnout, zda je či není nutné zahájit terapii.

     Pozorování těchto funkčních souvislostí umožňuje terapeutům posuzovat dítě celostně v jeho spontánních senzomotorických projevech. Zároveň lze takto odhalovat chybné vzorce, které by se výrazně projevily v dalším vývoji. Z těchto poznatků se pak stanoví cíle terapie.Poloha a reakce se slučují v pojmu polohové reakce. Poloha je poloha těla a reakce je odpověď na změnu polohy těla terapeutem. Reakce se ukazují ve vzorcích držení a pohybu. Polohové reakce můžeme označovat jako klíč k vrozeným pohybovým programům. Každá polohová reakce sestává ze souboru stimulací, kterými terapeut stimuluje CNS k určitým odpovědím.

     Zahájení polohových reakcí probíhá předem stanoveným, standardizovaným způsobem měněné tělesné polohy kojence. Tím se vysílá mnoho vzruchů z tahových receptorů svalstva, šlach, fascií, kloubů, kloubních pouzder a vazů. Vzruchy dráždí také receptory hrudní a břišní dutiny a telereceptory. Prostřednictvím plynulého měnění tělesné polohy je současně drážděn i rovnovážný orgán vnitřního ucha. Při standardizovaném provádění polohových reakcí vede suma těchto různorodých vzruchů i při opakovaných prohlídkách k jejich konstantnímu přílivu k řídicím úrovním míchy a mozku. Odpovědí je schopnost CNS koordinovaně řídit určité motorické vzorce.

     
     Flasigová Anna – Poloha na břiše

     
     Flasigová Anna – Trakční test

     
     Flasigová Anna – Poloha na zádech

     
     Flasigová Anna – Landau

     
     Flasigová Anna – Axilární vis

     
     Flasigová Anna – Vojtova boční metoda

     
     Flasigová Anna – Colis horizontál

     
     Flasigová Anna – Colis vertikál

     Zpracování vzruchů v CNS se projevuje v odpovědích na jednotlivé polohové změny. To lze vysvětlit, že mozek se vždy odpovídá celkově a má schopnost se stále nově organizovat. Vojta označil tento komplexní průběh jako posturální reaktibilitu. Ta stojí za schopností CNS reagovat na popsané vzruchy odpovídajícími reakcemi držení a pohybu v nastavených polohách.

     CNS zdravého novorozence disponuje možností ovládat při určitém dráždění vzorce držení a pohybu. Ty platí pro celé tělo a mohou např. ve Vojtou popsaných reakcích stávající vývoj držení těla novorozence anticipovat polohovými reakcemi, kterých ještě novorozenci nejsou schopni spontánně.

     
     Hanáková Doris – Poloha na břiše

     
     Hanáková Doris – Trakční test

     
     Hanáková Doris – Poloha na zádech

     
     Hanáková Doris – Landau

     
     Hanáková Doris – Axilární vis

     
     Hanáková Doris – Vojtova boční metoda

     
     Hanáková Doris – Colis horizontál

     
     Hanáková Doris – Colis vertikál

     Centrální koordinační porucha. Kvantitativní hodnocení. Indikace k terapii.
     Vojta, 1991.

     
     Hryzs Vojtěch – Poloha na břiše

     
     Hryzs Vojtěch – Trakční test

     
     Hryzs Vojtěch – Poloha na zádech

     
     Hryzs Vojtěch – Landau

     
     Hryzs Vojtěch – Axilární vis

     
     Hryzs Vojtěch – Vojtova boční metoda

     
     Hryzs Vojtěch – Colis horizontál

     
     Hryzs Vojtěch – Colis vertikál

     Pozorování a posuzování odpovědí v rámci novorozenecké a kojenecké reflexologie

     Pro skutečně precizní diagnostiku se osvědčilo zaznamenávat vyšetření kojenců přes webové kamery na počítač. Zpětné analyzování spontánní hybnosti a průběhu reakcí napomáhá správně rozpoznat úroveň vývoje. Záznamy prováděné v průběhu měsíců dobře ilustrují, zda terapeutické intervence skutečně směřují k normalizaci pohybového vývoje dítěte.

     Pohybová analýza je nedílná součást při posuzování vývoje dítěte. Z velké části sestává z posuzování držení, které teprve umožňuje pohyb (posturální ontogeneze). Držení trupu se posuzuje v souvislosti s pohyby končetin a hlavy.

     Pozorování těchto funkčních souvislostí umožňuje terapeutům posuzovat dítě celostně v jeho spontánních ­senzomotorických ­projevech a možnostech a umožňuje jim eventuálně odhalovat chybné, pro další vývoj nedostačující vzorce. Z těchto poznatků se pak mohou stanovit východiska a cíle pro terapii.

     
     Jarábková Barbora – Poloha na břiše

     
     Jarábková Barbora – Trakční test

     
     Jarábková Barbora – Poloha na zádech

     
     Jarábková Barbora – Landau

     
     Jarábková Barbora – Axilární vis

     
     Jarábková Barbora – Vojtova boční metoda

     
     Jarábková Barbora – Colis horizontál

     
     Jarábková Barbora – Colis vertikál

     Dlouhodobá praxe ukazuje, že vypracované doporučené postupy pro praktické lékaře pro včasnou identifikaci počínajících poruch hybnosti a postury, zvláště pak dětské mozkové obrny, byly chybné.

     Dle tohoto nařízení2 provádí u všech dětí praktický lékař pro děti a dorost screening psychomotorického vývoje dítěte
     „podle ­Vlacha”3. Tento typ screeningu však nemá dostatečnou prediktivní citlivost. Děti ohrožené motorickou poruchou nebývají proto včas rozpoznány lékaři v první linii. Následkem toho se jim včasné rehabilitační péče dostává pozdě a jsou tak promarněné šance pro normalizaci jejich pohybového vývoje.

     Výše uvedené nařízení doporučuje, aby screening posturálního vývoje „podle Vojty“ prováděli u všech rizikových dětí a u dětí s podezřením na opožďování psychomotorického vývoje dětští neurologové, pediatři specializovaní na diagnostiku časných poruch hybnosti, případně rehabilitační lékaři a fyzioterapeuti.

     Ke specialistům, kteří jsou schopni provádět včasnou diagnostiku kojenců ohrožených motorickým vývojem, se tak dostávají děti později, než by bylo žádoucí.

     Praxe bohužel vypadá tak, že dítě, u kterého není rutinním vyšetřením praktického pediatra včas rozpoznáno ohrožení motorického vývoje, je odesláno na pracoviště dětského neurologa pozdě. Neurolog poruchu rozpozná a odesílá dítě na pracoviště fyzioterapie. Vzhledem k nutnosti čekat na termíny na těchto specializovaných pracovištích se dítěti nedostává terapie včas.

     Nejlepších výsledků se dosahuje u dětí, kterým se díky včasné diagnostice dostalo včasné terapie a mohla u nich být zahájena intenzivní péče od 3. měsíce nebo ještě dříve. Čím později je diagnostika provedena a čím později se s vlastní terapií začne, tím více klesá naděje na budoucí bezchybný vývoj dítěte.

     
     Jarábková Karolína – Poloha na břiše

     
     Jarábková Karolína – Trakční test

     
     Jarábková Karolína – Poloha na zádech

     
     Jarábková Karolína – Landau

     
     Jarábková Karolína – Axilární vis

     
     Jarábková Karolína – Vojtova boční metoda

     
     Jarábková Karolína – Colis horizontál

     
     Jarábková Karolína – Colis vertikál

     Započetí terapie v pozdějších měsících je podstatně náročnější, a to pro všechny zúčastněné. U dítěte se může již začít objevovat, byť jen v náznacích, náhradní patologická motorika. Její eliminování je ­terapeuticky náročnější a také pro psychiku dítěte je snášení intenzivní a pravidelné terapie již komplikované.

     Z hlediska rodičů znamená započetí terapie ve 3. anebo 9. měsíci velmi podstatný rozdíl. Také pro fyzioterapeuty je situace pozdního začátku terapie velmi svízelná, neboť ví, že podmínky pro normalizaci motorických funkcí dítěte již zdaleka nejsou ideální, a čas, který zbývá na intenzivní terapii, je zkrácen.

     
     Kaucký Filip – Poloha na břiše

     
     Kaucký Filip – Trakční test

     
     Kaucký Filip – Poloha na zádech

     
     Kaucký Filip – Landau

     
     Kaucký Filip – Axilární vis

     
     Kaucký Filip – Vojtova boční metoda

     
     Kaucký Filip – Colis horizontál

     
     Kaucký Filip – Colis vertikál

     Souhrn všech těchto faktorů je stresující a může do budoucna vést, a bohužel někdy také vede, ke špatným výsledkům a postižení dítěte. Okno „terapeutické příležitosti“ se objeví hned na začátku prvního měsíce života dítěte a jeho postupné zavírání se děje právě s dokončováním vývoje základních programů motoriky, tedy v době dvanáctého až patnáctého měsíce života dítěte. V této době je vysoce aktivní proces synaptogeneze, který v rámci neuroplasticity mozkové tkáně umožňuje snadné „opravy“ mozkového „hardwaru“ a zvláště pak „instalování“ a normální funkčnost základních programů hybnosti. Velmi dobře tento stav popsal P. Borys (2010)4 „Many of the children that suffer neuro-motor problems could have been cured in their infancy!“

     
     Lansfeldová Tereza – Poloha na břiše

     
     Lansfeldová Tereza – Trakční test

     
     Poloha na zádech

     
     Lansfeldová Tereza – Landau

     
     Lansfeldová Tereza – Axilární vis

     
     Lansfeldová Tereza – Vojtova boční metoda

     
     Lansfeldová Tereza – Colis horizontál

     
     Lansfeldová Tereza – Colis vertikál

     Zkušenosti posledních dvaceti let ukazují (Kolář, 2009)5, že zanedbání včasné diagnostiky vede nejen k problémům v oblasti poruch hrubé motoriky, jako je DMO, ale daleko častěji se nezjištění a neřešení varovných příznaků prvního roku projevuje v řadě subtilnějších neuro-psychologických poruch.

     Porozumění včasné diagnostice dle Vojty je velmi úzce spjaté s porozuměním vývojové kineziologii dítěte. Teprve souhrou těchto znalostí je možné provést kvalifikované vyhodnocení získaných diagnostických dat. Vlastní provádění včasné diagnostiky vyžaduje získání manuální zručnosti a fyzických dovedností, které umožní dostatečně rychle a bezpečně provádět manévry polohových testů. Teprve opakovaný praktický trénink zajistí jak manuální dovednosti v zacházení s dítětem, tak také schopnost rychlého „čtení“ reflexních odpovědí. Jako významná pomůcka pro trénink i pro dlouhodobé sledování vývoje dětí v terénní praxi se ukázalo zaznamenávání vyšetření na webové kameře. Tak je umožněno následné vyhodnocování jak spontánní hybnosti dítěte, tak také reakcí polohových testů ve větším klidu a s možností porovnání reakcí a stavu spontánní hybnosti z předchozích vyšetření. Za neméně významné lze považovat tyto záznamy i z hlediska forenzního.

     Diagnostika poruch pohybového aparátu u dětí již chodících a dospělých

     
     Masná Adéla – Poloha na břiše

     
     Masná Adéla – Trakční test

     
     Masná Adéla – Poloha na zádech

     
     Masná Adéla – Landau

     
     Masná Adéla – Axilární vis

     
     Masná Adéla – Vojtova boční metoda

     
     Masná Adéla – Colis horizontál

     
     Masná Adéla – Colis vertikál

     Statické posouzení stoje

     • os stojícího těla

     • konfigurace pánevního pletence a DK

     • osového orgánu

     • konfigurace pletenců HK

     • postavení hlavy a dolní čelisti

     • posouzení pacienta v lehu na zádech

     • osy DK

     • osy HK

     • konfigurace hrudního koše

     • břišní stěna

     
     Mašata Antonín – Trakční test

     
     Mašata Antonín – Poloha na zádech

     
     Mašata Antonín – Landau

     
     Mašata Antonín – Axilární vis

     
     Mašata Antonín – Vojtova boční metoda

     
     Mašata Antonín – Colis horizontál

     
     Mašata Antonín – Colis vertikál

     Dynamické posouzení základních hybných stereotypů

     • posouzení dechového stereotypu

     • posouzení pohybových stereotypů orofaciální oblasti

     • posouzení kročného stereotypu

     • posouzení úchopového stereotypu

       
       Průša Šimon – Poloha na břiše

       
       Průša Šimon – Poloha na zádech

       
       Průša Šimon – Landau

       
       Průša Šimon – Axilární vis

       
       Průša Šimon – Vojtova boční metoda

       
       Průša Šimon – Colis horizontál

       
       Průša Šimon – Colis vertikál

     1 EINSPIELER, Christa. Prechtl’s Method. Arend F Bos, Fabrizo Ferrari & Giovanni Cioni. 2004.

     ISBN 1 898683 40 9

     2 Reg. č. o/101/218, Dětská mozková obrna Autor: Doc. MUDr. Vladimír Komárek, Spoluautor: MUDr. Jan Hadač, Nařízení DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE – Reg. č. o/101/218,

     http://www.cls.cz/dokumenty2/os/t218.rtf

     3 VLACH, V., ČIPEROVÁ, V. Screeningové vyšetření psychomotorického vývoje kojence. Čs Pediat, 1972, 27, s. 351-354.

     4 BORYS, Przemyslaw. MODEL OF THE NEWBORN’S PHYSICAL DEVELOPMENT. Acta Physica Polonica B. May2010, Vol. 41 Issue 5, p 1105-1110. 6 p.

     5 KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, c2009. ISBN 978-80-7262-657-1.