VM2G se zakládá na několika principech, kterými jsou znalost pohybového programu, porozumění spirální dynamice pohybu, povědomí o určujících silových a rychlostních momentech v průběhu vlastního pohybu, pochopení pohybových trajektorií, které probíhají ve spirální dynamice, mají jedinečný průběh daný biomechanickými poměry pohybového aparátu, a které jsou pro každého jedince nezaměnitelné.
Cílem VM2G terapie je zasahovat do organizace, a tím do funkcí CNS, aby pacienti mohli využít geneticky vložené, ale z důvodu pohybové poruchy nedostupné pohybové programy.
Pomocí VM2G terapie jsou aktivovány vrozené pohybové programy. Tyto pohybové programy jsou variabilní a lze je vzájemně kombinovat. Různé funkční souvislosti mezi kosterně svalovým systémem a senzorikou se sbíhají v pojmu senzomotorické vzorce. Jako o vzorcích o nich mluvíme proto, že zacílené pohyby jsou možné jen při uspořádané souhře svalového a kloubního aparátu. CNS obstarává toto uspořádávání, čímž umožňuje koordinovaný pohyb.
Poškození CNS mívá dopad právě na vrozené pohybové programy. Takový handicap může vzniknout již v důsledku chybného nitroděložního vývoje, poškozením mozku v průběhu porodu nebo po narození, např. nedostatkem kyslíku nebo krvácení do mozku. Poškození periferních nervů (např. obrna pažního pletence) nebo zranění svalů a kostry mohou vést k dalším poruchám pohybového řízení.
Dětem s poruchou centrální koordinace pohybu je přístup k vrozeným pohybovým programům omezen až uzavřen. Mohou proto jen nedostatečně využívat svou motoriku, a to v náhradním, záchranném programu „DOS“. Následkem jsou patologické pohybové vzorce, jejich používáním vznikají zpravidla další sekundární škody na pohybovém aparátu. Tento vliv je v 1. roce života obzvlášť závažný, silně omezuje již samotný začátek tělesného i duševního vývoje, který bez odpovídající motoriky stagnuje.
Vojta objevil s reflexní lokomocí terapii, která dokáže překonávat tyto překážky. Důležitým východiskem k tomu je neporušené nebo alespoň částečně neporušené spojení nervů a svalů, přes nějž by mohl periferní nervový systém pomocí stimulace komunikovat.
Lékaři, fyzioterapeuti, sportovní trenéři i další přistupují k pohybovému aparátu s jistými předem vytvořenými vizemi 2D anatomického konceptu. Skutečné fyzikální chování pohybového aparátu a jeho fyziologické koreláty jsou však poněkud jiné.
To nové, co přináší přístup započatý klinickým pozorováním Dr. V. Vojty, je daleko více potencialita a možnosti, které se otvírají, než definování klinického stavu pacienta.
Vojtův přístup nesměřuje k „opracovávání“ nedokonalého těla, ale k odkrývání potenciálů, jež mozek a jeho adnex – tělo poskytuje.
Zdá se, že přesvědčení o správnosti Vojtovy teorie vyplývá z její dlouhodobé terapeutické plodnosti a zároveň schopnosti předvídat budoucí vývoj poruch. Stejně tak je ceněná i schopnost predikovat a vysvětlovat nové, neočekávané jevy související s pohybovým aparátem, ale zdaleka nejen s ním.
V roce 1955 objevil Dr. Vojta možnost spouštění „opravného“ programu skrze systém reflexní lokomoce. Tento program obsahuje reflexní otáčení, reflexní plazení a méně známé reflexní lezení.
Reflexní lokomoce využívá zcela ideální motorické vzory, které jsou z hlediska jednotlivce přísně individuální. Nastavuje stupeň svalové, kloubní a nervové zátěže přesně podle aktuálního tělesného stavu, vrozených dispozic a biomechanických poměrů jednotlivce a prakticky vylučuje možnost přetížení pohybového aparátu.
Pozoruhodné jsou vlastnosti systému reflexní lokomoce: program nelze „vypnout“ žádným onemocněním či traumatickým stavem, a to až do úrovně hlubokých stavů bezvědomí, „jádro“ programu je z hlediska neuroanatomie pravděpodobně umístěno nad oblastí mozkového kmene, tedy těsně nad místem řízení základních životních funkcí „programu BIOS“.
Program pracuje s trvalou multifunkční zpětnou vazbou, a tím umožňuje využití všech dostupných rezerv pohybového aparátu, je geneticky daný a využitelný u každého člověka od narození až do konce jeho života, je schopen výrazně pozitivně ovlivňovat pravděpodobně všechny „aplikační“ pohybové programy pro jemnou i hrubou motoriku.
Základní premisa reflexní lokomoce zní: funkce si tvoří orgán.
Biokybernetický model fungování Vojtovy metodiky
Vojtův princip pracuje s pohybovými vzorci, při nichž se tělo chová jako jeden celek. Jsou označovány jako globální vzorce. Tyto, celé tělo zahrnující pohybové vzorce, se skládají z mnoha částí, dílčích vzorců. Paže a nohy musejí být pohybově koordinované s trupem. Pouze pokud na sebe vzájemně spolupůsobí všechny části těla, může se člověk napřímit a pohybovat.
Změní-li se jedna část těla (anatomicky či funkčně), pak se také mění její vztah ke zbylým částem hybného aparátu. Dochází ke změněné koordinační reakci ostatních částí.
Tento fakt je nutné si uvědomit, neboť rovnováha těla se i při každém nepatrném pohybu musí precizně regulovat. Lze to připodobnit k váze. Je-li jedna miska váhy zatížena, musí se na druhou misku položit odpovídající závaží, aby se zase docílilo rovnováhy mezi oběma miskami.
Lidské tělo vykazuje obdobné závislosti, avšak v mnohem komplikovanější a komplexnější podobě, hovoříme o koordinaci pohybového aparátu. V rovnováze jsou jednotlivé části těla tak srovnány, že jsou vyváženě rozmístěny a těžiště se nachází nad opěrnými body. Proto je při každé, i malé tělesné změně, která souvisí s přenášením těžiště, aktivován celkový senzomotorický systém těla, aby zachoval rovnováhu.
Stálá regulace držení během napřimování a pohybu vyžaduje trvalou souhru všech svalů. Jednotlivý sval se řídí podle ustaveného pohybového vzorce, který je opět řízen podle společného cíle, jehož chce tělo dosáhnout.
Pohybové vzorce lze analyzovat a popisovat. Příkladně, úchop ruky je částí společného vzorce, je částí pohybu paže a je závislý na držení celého těla. Také kvalita vlastního úchopu rukou podléhá v podstatě způsobu držení trupu a páteře.
Diagnostické a terapeutické intervence nalézají své vyčerpávající zdůvodnění až tehdy, když se pohyby vztáhnou k držení trupu, resp. řízení automatiky držení těla. Globální vzorce vznikají skrze řízenou koordinovanou činnost všech částí těla.
Průběh pohybu lezoucího dítěte, které se snaží dosáhnout na stůl, může být v hrubých rysech výše uvedených závislostí popsán takto: dítě má představu, že chce dosáhnout na stůl. Aby dosáhlo svého cíle, mobilizuje svou celkovou motoriku. Musí z pohybového vzorce lezení vydělit jednu ruku a paži, aby mohlo dosáhnout nad sebe na stůl. Své tělo musí během tohoto pohybu držet vzpřímené, aby mohlo být těžiště těla přeneseno ze čtyř končetin na tři. Páteř se mírně nakloní na stranu, natáhne a otočí, aby uvolnila potřebný volný prostor paži. Kdyby natažení paže k dosažení na předmět nebylo dostatečné, pak by se dítě vytáhlo na stolek rukama a vzepřelo se na nohy. Použilo by přitom ruku, kterou se původně chtělo natáhnout, k vytažení a zapření. Teprve až je jeho tělo jistě drženo na nohou a opřeno paží, natáhne znovu paži a ruku po předmětu na stole, a když je dostatečně blízko svému cíli, uchopí ho. V tomto příkladu se popisovaný průběh pohybu stává smysluplným a zacíleným globálním vzorcem, kdy paže, nohy a páteř mezi sebou koordinovaně spolupracují.
Základní zkušenosti pro pozdější dovednosti
Přístup k celému tělu napomáhá dítěti k nabytí základních zkušeností. Pouze když samo jedná a tímto způsobem se vyrovnává se svým tělem a okolím, může se rozšiřovat jeho zkušenostní zásoba a vnímání. Dítě musí uchopit, aby mohlo pochopit, musí slyšet, aby mohlo rozumět, musí otestovat ústy a jazykem předměty, aby mohlo nacházet řečové výrazy. Když dítě v 8. – 9. měsíci stále odhazuje hračku, aby ji pak znova sebralo a zase odhodilo, je toto jednání důležité z důvodu poznávání hloubky prostoru. Jenom možnost používání různých pohybových vzorců mu umožní zažít tuto zkušenost.
Dítě nemá zpočátku žádnou představu, jak se svým okolím zacházet, musí si jej osahat, prohlédnout. Neví, jak chutnají jeho nožičky, a že to velmi bolí, když se uhodí.
Chůze je mu zpočátku neznámá stejně jako hopsání a lezení. Schopnost takové věci dělat, má vrozenou. Vývoj motoriky svědčí u dítěte o tom, že je zvědavé na své okolí, chce jej objevovat a měnit. Pouze tehdy se motorická inteligence, ve vší dosažitelné mnohotvárnosti, stane rozmanitou. V tom se také ukazuje její duševní potenciál. Duševně postižené děti jsou ve svém motorickém vývoji zpravidla retardované a méně kreativní.
Vzájemná závislost automatiky držení a cíleného pohybu
Řízení automatiky držení těla je jak pro dítě, tak i pro dospělého nosným elementem, díky němuž se může pohybovat v gravitačním poli Země. Držení je opora při pohybu, bez držení se nemůže konat žádné zacílené pohybování, byť malé. To vyžaduje stálé přizpůsobování automatiky řízení, aby tělo mohlo trvale udržovat rovnováhu a svalovou koordinaci. Natáhne-li kupříkladu člověk paži, aby si podal šálek a přivedl ho k ústům, je automatika držení těla zodpovědná za to, že paže se od trupu plynule oddálí a šálek bude cíleně nesen k ústům. Aktivované svalstvo paže musí zapojovat část paže zajišťující oporu i pohybující se části. Teprve pak se podaří provést klidný plynulý pohyb nesoucí šálek. Kdyby pohybové části svalstva nebyly odpovídajícím způsobem vyladěné, byl by pohyb chybný, neuměřený, roztřesený.
Známý neurolog R. Magnus1 se vyjádřil velmi trefně, když řekl: „Každý pohyb začíná držením a končí držením. Držení provází pohyb jako stín.“ V případě paže, která chce podat šálek, začíná držením v trupu a oporou dolních končetin, které musí držet namířený odpor proti gravitaci a umožnit paži cestu od těla. Dále drží svalstvo paže paži proti gravitační síle a pohybuje jí současně k šálku. Tento pohyb paže je jištěn např. v sedu pánví, nohama a chodidly.
Jištění v držení
Pozorujeme-li kojence v prvních šesti měsících života, vidíme, že jištění v držení převažuje nad pohybem. Kojenec spočívá v poloze na zádech a také na bříšku. Uchopí-li např. v pěti měsících hračku a strčí si ji do úst, pohyb paží a nožiček je v závislosti k regulaci držení v trupu potlačen. Ale bez držení trupu jištěném opřením v zádech nemohou být paže a nohy zacíleně zvednuty z podložky.
Později, ve výše vzpřímenějších pozicích, je pozorovateli princip jištění pohybu ještě zjevnější. Při lezení nebo chůzi vidíme nejdříve pohyb paží a nohou, které nesou tělo vpřed. Mohli bychom se domnívat, že držení ztratilo na významu. Opak je ale pravdou. Aby se tělo tímto způsobem mohlo pohybovat, vyžaduje dynamicky přizpůsobené držení v trupu i v končetinách. Čím výše je tělo vzpřímeno, tím menší využívá opěrné plochy, a tím obtížnější je držet rovnováhu. Aby tělo nevrávoralo nebo neupadlo a mohlo se zacíleně pohybovat, musí být držení mnohem jemněji regulováno než v nižších polohách jako na břiše nebo zádech.
Překonávat gravitační sílu, je základní a stálý úkol hybného aparátu. Při každém pohybu je těžiště přemisťováno a rovnováha musí být nově nacházena. Pohyb vyžaduje trvalé řízení automatiky držení, neboť teprve pevná opora umožňuje pohyb k cíli či od něj. Proto je od řízení těla požadováno, aby vyvíjelo přiměřené držení a umožňovalo tak pohyb. Člověk to vidí na bezmocnosti novorozenců, jejichž držení ještě není odpovídajícím způsobem regulováno a ještě nedokáže poskytovat oporu. Gravitační síla je tlačí k podložce, ale nedokáží ji ještě využít jako opěrnou plochu. Teprve v dalším vývoji převezmou záda funkci opěrné plochy.
Posune-li se ve vývoji kojenec k převracení, stává se opěrnou plochou v poloze na boku ramenní a kyčelní kloub a také celá strana těla, přes kterou se dítě převrací. Když dítě dospěje k samostatné chůzi, nastaví se těžiště těla proti malým opěrným plochám chodidel.
Sporty mimořádně náročné na koordinaci, jako jsou krasobruslení nebo gymnastika, bývají obdivovány pro výkony skoků či piruet. Ty jsou umožněny obzvláště výkonnou automatickou regulací držení těla. Teprve splnění této podmínky umožní provádět ohromující množství pohybových kreací, málokdy však bývá vědomé a pozorované.
Aby se skok na ledě podařil, vyžaduje oporu v nejmenší ploše za ztížených podmínek opory, kterou je minimální třecí plocha s minimální adhezí. Chodidlo krasobruslaře se navíc neopírá přímo o led, nýbrž stojí na úzkém ostří brusle. To vyžaduje zcela perfektní a nejcitlivější využití koordinovaného držení svalstva, aby byla zajištěna rovnováha v této labilní situaci, neboť až tehdy může být vykonán onen skok. Neinformovaný pozorovatel může pozadí regulace držení těla a k němu potřebné svalové funkce těžko vidět.
Na druhou stranu pro každého pozorovatele je obzvláště nápadný pohyb člověka, který se vychyluje od zažité představy o normálním pohybu a jehož schopnost řízení automatiky držení těla vypovídá službu. Dobře patrné jsou formy cerebrálních pohybových poruch, jako např. spastická chůze nebo dystonická hybnost. Spasticita se projevuje jako křečovité a ztuhlé držení, kvůli němuž není možný plynulý pohyb. V protikladu ke spasticitě se dystonie projevuje tím, že dochází k vystřelujícím, přehnaným a neklidným pohybům postrádajícím cíl, neboť chybí jistota v automatice držení, která pohyb jistí a vede.
U zmíněných pohybových poruch se projevuje deficit zvládání automatiky držení na výrazně abnormálním pohybu. Ten je zvláště patrný v hybnosti končetin.
Kvalita pohybu se tedy zakládá na odpovídající schopnosti řízení automatiky držení. Z analýzy držení lze velmi přesně predikovat závěry o budoucí kvalitě hybnosti jako takové.
Funkce většiny svalů není tedy odvozená od anatomického popisu, ale od funkce, která je jim „centrálně přidělována” v rámci automatiky držení, rovnovážných a vzpřimovacích reflexů, ale také v rámci základních pohybových stereotypů (kročného, úchopového, dechového…), a konečně také v rámci aplikačních programů.
Zároveň se svalové funkce variabilně mění v závislosti na změnách tělesných poloh a prováděných pohybech. Tentýž sval může např. při opření se a vzpřímení zajišťovat posturální stabilitu těla a v dalším okamžiku se změní jeho funkce na pohybovou v rámci kročného mechanismu. Tato funkční variabilita je nezbytným předpokladem pro fungování pohybového aparátu jako celku. Těžko si lze představit ten luxus, aby tělo mohlo disponovat svaly určenými výhradně pro chůzi a jinými pro zajištění tělesné stability. Funkční „jednoúčelovost” je konstrukčně daná jen svalům s vysoce specializovanými funkcemi, jako jsou svaly fonačního aparátu, polykací či mimické.
Tyto svalové skupiny jsou drobné, a tudíž energeticky nenáročné. Ve větší míře se vyskytují prakticky jen u člověka.
Podrobnější pozorování pohybového aparátu ukazuje, že obě strany těla provádějí funkce vzpřimování, opěrné i pohybové, a to ve funkčních krocích, které jsou vzájemně provázané. Tím se umožňuje, aby se obě strany těla navzájem doplňovaly v zacíleném pohybu, vzpřímení či chůzi s centrální koordinací.
Plynulého přenášení těžiště se dosahuje střídáním bodů opěrných a bodů pohybu. S tímto střídáním je spojena stálá regulace rovnováhy.
Dalo by se podotknout, že není nic zvláštního provádět výše zmíněné pohyby. Člověk s normálním fyziologickým držením těla o pohybu vůbec nepřemýšlí. Bere tyto předpoklady pohybu jako zcela samozřejmé. Ovšem pro
lověka, u kterého je používání pohybových vzorců porušené až nedosažitelné, tedy trpí nějakou pohybovou poruchou, může nastartování a průběh pohybu představovat nepřekonatelné překážky. Plynulé střídání tělesných pozic, kterého normálně zdravý člověk snadno dosahuje, vyžaduje permanentní přizpůsobování automatiky držení. To je zajišťováno bezchybnou funkcí CNS regulující funkční programy.
Kazuistika – využití VM2G v terapii závažných centrálních paréz
Ilustrace řešení centrální parézy – dětské mozkové obrny, dyskinetického typu
Pacientku Kateřinu přivedla její maminka do naší ordinace téměř ve třech letech. Kačenka samostatně nechodila, nedokázala samostatně udržet stabilitu ve stoji ani při chůzi. Postižení DMO bylo pozdě diagnostikováno, a tak byla i terapie zahájena pozdě. Neurologický závěr zněl mozečková forma DMO dyskinetického typu.
Kromě chůze potřebovala pacientka pomoc při běžné sebeobsluze. Její pohyby byly hodně nekoordinované. Dosavadní rehabilitační snažení bylo zaměřené na vědomý trénink koordinačních dovedností.
Popis problémů (klinický nález)
Z podrobné anamnézy vyplynulo, že krátce po porodu došlo u pacientky k masivnímu krvácení do mozečku. Sonografický nález ukazoval na poškození střední části cerebella. Pacientka se značnými potížemi udržela samostatný stoj, chůzi zvládala jen s oporou, takže ji matka vodila za jednu ruku. Pohyby hrubé motoriky, automatiky stoje a základních hybných stereotypů chůze a úchopu byly narušeny. Svlékání, oblékání i příjem potravy zvládala jen s výraznou dopomocí matky. Motorika hrubých i jemných pohybů byla narušena dyskinezemi. Pohyby byly nesouměrné a špatně koordinované. Vnímání, zájem o okolí a snaha komunikovat ukazovaly, že nedošlo k narušení psychických funkcí. Matka dobře chápala, že budoucí vývoj její dcery bez intenzivní rehabilitace bude směřovat k prohlubování poruchy, ke zvyšování ataxie, vedoucí k invalidizaci a celkové závislosti na pomoci druhých.
Odborné vysvětlení problému
Výskyt cerebelární formy DMO není příliš častý, postihuje předčasně narozené děti, ale její příčinou může být například také infekce v průběhu těhotenství. Cerebelární DMO je charakteristická ataxií. Jedná se o nekoordinované pohyby, které se projevují markantním postižením cílené motoriky. Pro těžké postižení jemné motoriky je pacient s těžkou mozečkovou formou DMO závislý na pomoci druhé osoby, není vůbec (nebo pouze s velkými obtížemi) schopen základních sebeobslužných úkonů.
Videa – Patologická reakce při cvičení
Video – Miřejovská Pavla 3 roky 4 měs.
Miřejovská Pavla 3 roky 4 měs.
Video – Videokompendia patologických stereotypů a držení
Pacientka byla postižena čistou formou mozečkové DMO, takže se u ní nevyskytovaly spasticky zkrácené svaly. Tyto změny řízení svalového tonu významně zhoršují řízení motoriky, zvláště je-li narušena mozečkovými dyskinezemi. Snahou intenzivní a včasné rehabilitace je zabránit rozvoji těchto velmi těžkých postižení motorických funkcí. Z pohledu včasné diagnostiky je možné pozorovat porušení cerebelárních motorických funkcí již velmi brzy po narození. Jak ve spontánním pohybovém projevu, tak v provokované hybnosti, se projevují náznaky dyskinetických pohybů. Projevy této dyskinetické patologické hybnosti jsou v prvním půlroce života velmi diskrétní, ale lze je pozorovat nejvíce na akrech horních končetin, a to jako torzní pohyby. Zanedbání varovných příznaků vede poměrně rychle po dokončení prvního vývojového roku života k nástupu ataktické motoriky. Porucha se projevuje jak v narušeném řízení koordinované hybnosti, tak také porušením centrální automatiky řízení svalového tonu ve smyslu celkové hypotonie. Tento typ hypotonie znesnadňuje udržení základní postury těla a narušuje i chůzový stereotyp.
Tato porucha se s vývojem hybného aparátu postupně prohlubuje a petrifikuje. Promítá se do automatiky držení těla, základních pohybových stereotypů, do jemné i hrubé motoriky a zvláště do aktivní volní hybnosti. Právě aktivní volní hybnost je dyskinetickými a vůlí těžko ovladatelnými balistickými pohyby prakticky úplně zdevastovaná.
Možnost nápravy se s postupujícím časem výrazně zhoršuje. Naše zkušenost nám však ukázala, že pokud je porucha zachycena včas, ideálně v prvních třech měsících, a je také započata intenzivní a cílená rehabilitace, pak je náprava a prognóza do budoucna velmi dobrá. Na popisovaném případu pacientky, která do naší péče přišla již s plně rozvinutou mozečkovou formou, chceme ukázat, že lze VM2G dosáhnout postupného zlepšování stavu.
Ilustrace řešení
Vstup do rehabilitační péče formou VM2G znamenal pro pacientku i pro její matku významný životní předěl. Dosavadní pohybová léčba byla prováděna na ambulantní rehabilitaci. Nyní se začala matka postupně vpravovat do role domácí terapeutky, která nese velkou míru zodpovědnosti za budoucnost své dcery. Cvičení doma bylo prováděno denně a trvalo třicet až čtyřicet minut. Zpočátku bylo nutno provádět cvičení jen na podložce na zemi, a to i při pravidelných dvoutýdenních kontrolách v ordinaci. Pacientka začala cvičení na lůžku snášet až mnohem později.
Prvotním úspěchem bylo to, že se po řadě měsíců tvrdé práce přestaly zhoršovat dyskineze a balistické pohyby. Postupně se pacientka dostala do fáze samostatné chůze bez nutnosti opory. Zlepšovala se obratnost a koordinace při oblékání, svlékání a pacientka začala zvládat se samostatně najíst.
Pacientka byla nucena nosit obuv šitou na míru, která napomáhala stabilitě kotníků. Následujícím úspěchem bylo odložení ortopedické obuvi a možnost nosit obuv zakoupenou dle vlastního výběru. To bylo samozřejmě daleko příjemnější, ale i podstatně levnější, než nechávat šít vysoké kotníkové ortopedické boty.
Docházelo k postupnému zlepšování řečového projevu. Ústup projevů dyskinezí a balistické motoriky se projevil i na zlepšení jemné motoriky ruky, pacientka začala kreslit a psát. Tak byla postupně připravena na vstup do základní školy, kde nyní započala čtvrtou třídu. V běžných denních činnostech nepotřebuje již prakticky žádnou asistenci. Fyzicky začala být terapie náročná a matka pacientky ráda přistoupila na nabídku cvičení společně s domácím terapeutem. Na kontroly do ordinace jezdí společně a také společně doma provádějí terapeutické cvičení. Zapojením druhého domácího terapeuta se cvičení podstatně zefektivnilo a výsledky začaly být patrnější. Pacientka je celkově stabilnější ve stoji i při chůzi, a to i na nerovném terénu. Tento vývoj považuje matka i pacientka za velmi optimistický a hodlají v terapii pokračovat dlouhodobě.
Vysvětlení řešení
Provádění intenzivní fyzioterapie u dětí s již rozvinutým syndromem DMO je vždy náročným úkolem, a to po všech stránkách. U cerebelární formy DMO je však terapie rozvinutého syndromu mimořádně komplikovaná a patří z hlediska fyzioterapie k tomu nejsložitějšímu.
Vlastní provádění terapie se musí vrátit do vývojově nízkých a zcela stabilních poloh na zádech. Jelikož pacientka pociťovala značnou polohovou labilitu a kvůli dyskinezím trpěla faktickou závažnou polohovou nestabilitou, bylo nezbytné začít provádět vlastní stimulaci reflexu v nízké poloze na podložce na zemi.
Po více než roce jsme si mohli dovolit přejít na cvičení na lůžku, to již došlo k odeznění lability i pocitům nejistoty ze zvýšené polohy. Prvotní cíle terapie musí být zaměřeny na znovupoložení základních kamenů motoriky. Jakákoliv snaha o předčasnou vertikalizaci a aktivování chůzového mechanismu bez vybudování primárních vzpřimovacích a rovnovážných reflexů je odsouzena k nezdaru, neboť výsledný motorický projev bude trvale rušen svalovou dystonií a ataxií. Teprve postupná práce na opravě bazálního programu motoriky, zodpovědného za základy vzpřimování, umožní přechod do vyšších poloh a také k vývojově vyspělejším formám pohybu.
Dosažení pokroku v normalizaci automatiky držení těla umožní terapeuticky se dále soustředit na rozvíjení základních hybných stereotypů. To vše je umožněno postupným vybudováním programů motoriky, a to reflexní nevědomou cestou.
Funkční řízení automatiky držení těla zajišťuje podmínky pro základní hybné stereotypy a následně také pro možnost využívání jemné motoriky a nadstavbových aplikačních programů hybnosti. Všechny tyto okolnosti je nezbytné mít na zřeteli při restituci motorických funkcí u tak závažné poruchy, jako je cerebelární DMO.
Pohled na možnosti restitucí motorických funkcí u cerebelární DMO, jeho řešení z hlediska VM2G
VM2G cíleně míří na znovuvybudování základních programů motoriky tím, že provádí vlastní reflexní stimulaci za ztížených a provokujících podmínek. Tato provokace, prováděná za pomoci nakloněných cvičebních rovin a labilizačních opěr, významně napomáhá restaurovat programy zodpovědné za automatiku držení, tedy i vzpřimovací, rovnovážné a labyrintové reflexy.
Nakloněné roviny je vhodné začít používat již v polohách při cvičení na zemi, kdy je zajištěn pocit stability a bezpečí proti pádu z výšky.
Polohová nejistota, a tím i zvýšená míra úzkosti, je faktorem, který musí být zohledňován při terapii cerebelárních paréz prakticky neustále, tedy i když je možné přejít do vyšších vývojových a vzpřimovacích poloh. Nerespektování této somato-psychické danosti může významně limitovat intenzitu i provádění terapie jako takové. Ačkoliv se může zdát nelogické, že jsou v terapii právě tohoto typu poruchy využívány labilizační pomůcky, zkušenost nám ukázala, že citlivým přístupem můžeme labilizací aktivizovat vlastní reflexní stimulaci, aniž by se vyvolávaly rušivé dyskineze a balistické pohyby. Výsledkem je růst programů řídicích automatiku držení těla a automatiku řídicí základní hybné stereotypy. Nezastíráme, že je to terapeuticky skutečně náročné.
Dalším činitelem, na který je nutno brát ohled, je fáze akcelerovaného somatického růstu. Pro zachycení této fáze se nám osvědčilo provádět při každé kontrole v ordinaci měření tělesné výšky za pomoci ultrazvukového výškoměru. Děti, které se nacházejí ve fázi akcelerovaného růstu, jsou z hlediska řízení motoriky také ve fázi mírné diskoordinace. Toto je ve velmi lehké formě patrné i u dětí zcela zdravých, lidově se tyto projevy komentují, že „děti jsou samá ruka, samá noha“. Vysvětlení tohoto vzniku diskoordinace je v nepoměru mezi rychle narostlým tělem a neschopností motorických programů podat dostatečný „výpočetní výkon“ pro řízení takto skokově zvětšeného „HW“.
U dětí s cerebelární parézou je tento přechodný nárůst diskoordinace patrný daleko více než u dětí zdravých. Tomuto přechodnému zhoršení stavu řízení je nezbytné přizpůsobit i vlastní terapii a zvláště míru zatížení. Pečlivé měření nám nástup akcelerovaného růstu odhalí a můžeme na něj bezprostředně terapeuticky zareagovat. Terapeutické úpravy je třeba provádět prakticky neustále, aby byl využit potenciál, který VM2G nabízí.
To podstatné, co se nám podařilo prokázat, je zabránění rozvoje dyskinezí a možnost postupně rozvíjet motoriku směrem k normě. U cerebelárních paréz, kdy byla terapie započata pozdě, je nutné počítat s tím, že si péče vyžádá mnoho sil a bude trvat řadu let.
Cílem je snaha vedoucí co nejblíže k normální hybnosti, automatice držení, včetně základních hybných stereotypů, jakož i normalizace a rozvíjení trofiky.
Zanedbání diagnostické a terapeutické intervence u dětí s cerebelární parézou je zdrojem budoucího zásadního omezení rozvoje osobnosti pacienta. Toto omezení se projevuje v mnoha oblastech života, v edukativní sféře, ve sportovních a kulturních aktivitách. Znamená také zásadní sociální stigmatizaci, včetně omezení budoucí ekonomické soběstačnosti.
1 Orth Heidi Das Kind in der Vojta-Therapie. München: Elsevier