17 Praktická část – VM2G – terapie dětí a dospělých

Základní pojmy a rozhodující stavební kameny VM2G

Terapie cílí na:

1. Automatiku držení těla, která vždy obsahuje:

Punctum fixum

• čím je jich více, tím je poloha stabilnější
• čím je jich méně, tím je poloha labilnější a náchylná ke změně, respektive teprve labilizovaná poloha změnu umožňuje

Punctum mobile

• čím je jich méně a jsou blíž těžišti těla, tím je poloha stabilnější
• čím je jich více a jsou dále těžiště těla, tím je poloha labilnější
• puncta fixa a puncta mobile vytvářejí prostorové geometrické útvary, které svou podstatou směřují ke stabilizaci nebo labilizaci těžiště těla
• přechodové fáze z polohy stabilní – přes polohu labilní – opět do polohy stabilní – provádějí zpočátku jen základní pohybové stereotypy
• řízení přechodových fází se děje automaticky, nevědomě a je zajišťováno základním operačním programem motoriky
• teprve následně dochází k získávání motorických zkušeností a učení motorických dovedností, které umožňují rozvoj nadstavbových aplikačních programů

2. Automatická kloubní centrace se děje zcela nevědomě, zasahuje do všech pohybových programů pro:

• automatiku držení tělа
• základní hybné stereotypy
• všechny nadstavbové aplikační programy motoriky

3. Automatiku řízení svalového tonu

4. Automatiku řízení základních pohybových stereotypů

Cílem terapie je:

• dosáhnout schopnosti těla zaujmout polohu v prostoru zajišťující dynamickou stabilitu jeho těžiště s potenciálem přechodu do nové polohy
• přechod do nové polohy se děje vysoce ekonomicky z hlediska výdaje energie, využívá kinetickou energii těžiště těla a těžiště končetin, je patrné, že provádění přechodu je proces vysoce koordinované činnosti prakticky všech svalů těla
• provedení pohybu, které nevyvolává námahu a na zevního pozorovatele působí harmonický pohyb estetickým dojmem, viz tanec, balet, gymnastika či krasobruslení.

Poruchy v automatice držení těla následně vedou:

• k nedostatečné extenzi páteře
• k poruše tvorby jejího fyziologického zakřivení
• k poruchám rotace v jednotlivých segmentech, zvláště v klíčových bodech, tj.:

1. v kraniocervikálním přechodu
2. v cervikothorakálním přechodu
3. v thorakolumbálním přechodu

Vlivy porušené automatické kloubní centrace

1. porušení vzniká deviací kloubních os, projevuje se ve statice pohybového aparátu i v dynamice hybnosti
2. porušení se děje z vnitřních i zevních příčin: poruchou řízení základních motorických programů (DMO, CMP, RS…)

• poruchami řízení nadstavbových aplikačních programů, např. rozladění formy pohybu, přetěžováním, imobilizací…
• poruchami z obecně degenerativních příčin, např. kloubní artrózy, svalové ochablosti, osteoporózy…
• poruchami vzniklými na podkladě změn po úrazech (HW i SW), onemocněních (neurodegenerativní nemoci), malnutrice…

3. normalizace automatické kloubní centrace je základním a nezbytným předpokladem správného fungování primární i nadstavbové motoriky

Kazuistika – možnosti intenzivní terapie u dětské pacientky s těžkou centrální koordinační poruchou

Ilustrace centrální koordinační poruchy hypotonického typu

Elišku přinesla do naší ordinace její babička jako kojence na konci devátého měsíce. Dívka nevykazovala téměř žádný zájem o okolní svět, ani nejevila známky vnímání. Ležela na zádech bez snahy o jakýkoliv pohyb, bez reakce na podněty. Byla celkově svalově oslabená.

Babička nezastírala, že se doposud setkala jen s konstatováním, že její vnučka nemá mnoho nadějí a také, že doporučení k její rehabilitaci si musela vybojovat.

Popis problémů (klinický nález)

Anamnestické zprávy vypovídaly o velice neradostném začátku života této malé pacientky. Její matka byla závislá na tvrdých drogách a brala je i v průběhu celého těhotenství. U narozeného dítěte se brzy po porodu objevily abstinenční příznaky. Celkově špatně prospívala, málo přibývala na váze. Vzhledem ke zdravotnímu stavu matky byla Eliška svěřena do péče své babičky.

Neurologické nálezy jednoznačně vypovídaly o velmi závažném poškození mozku a rozvoji těžké centrální koordinační poruchy hypotonického typu. V devátém měsíci přetrvávalo novorozenecké držení těla bez základního vzpřimování, bez náznaku otáčení. Vzhledem k nemožnosti navázat základní kontakt s dítětem, jeho nereagování na optické a akustické podněty, byl konstatován stav těžké mentální retardace.

Stanovená prognóza byla mimořádně špatná vzhledem k prodělané stigmatizaci v průběhu nitroděložního života. Vývoj v ­dalších měsících tuto prognózu potvrzoval. Ošetřující pediatr pokládal zahájení rehabilitační terapie s pacientkou za bezpředmětné. Teprve na naléhání babičky odeslal dítě do naší péče. Ta byla započata na konci devátého měsíce dívčina života.

Provedená diagnostika potvrzovala, že jde o nejtěžší stupeň centrální koordinační poruchy hypotonického typu.

Odborné vysvětlení problému

U Elišky se dal předpokládat téměř učebnicový rozvoj dětské mozkové obrny na základě jasné příčiny. Nesporně prokázané faktory poškození mozku neurotoxickými vlivy drog během těhotenství vysvětlovaly další nepříznivý poporodní vývoj. Ten směřoval do podoby DMO těžkého hypotonického typu, velmi pravděpodobně stagnujícího v apedální formě.

Tento druh neurologické poruchy bývá velmi často kombinován s poruchami mentálního vývoje. Pozorované projevy ukazovaly na rozvoj velmi těžké mentální retardace.

Ilustrace řešení

Nabídnutá rehabilitační péče formou VM2G znamenala pro babičku pacientky naději, že je možné přece jen něco začít pro svou vnučku dělat. Pustila se do cvičení s elánem a zanícením, které je vidět málokdy. Vzala za své, že budoucnost její vnučky je v jejích rukách. Cvičila zcela přesně podle doporučení, dodržovala čas i opakování. Cvičení doma prováděla pětkrát denně a trvalo zpočátku dvacet, později třicet minut a končilo na čtyřiceti minutách. Kontroly v ordinaci byly pravidelně každý týden.

První reakce Elišky na cvičení nebyly velké, ale postupně se začalo upravovat svalové napětí. Pomalu přestávala být jako „hadrová panenka“.

Po šesti měsících velmi intenzivní terapie se začaly objevovat snahy o přetáčení se na břicho a také se pomalu začal probouzet zájem o okolí. Bylo to, jako když se velice pomalu probouzí „šípková Růženka“ z hlubokého spánku. Každý sebemenší pokrok Eliščina babička zaznamenávala, konzultovala a také z něj měla upřímnou radost.

Za další dva měsíce se Eliška dostala na kolínka a začala lézt. Trvalo další dva měsíce, než se Eliška začala stavět. V té době již velmi pěkně komunikovala a živě se zajímala o své okolí. Chůze se dostavila po více než deseti měsících velmi intenzivního cvičení. I poté, co začala Eliška samostatně chodit, se nejraději stále přidržovala za ruku své babičky.

Kilbová Eliška – Poloha na břiše

Kilbová Eliška – Trakční test

Kilbová Eliška – Poloha na zádech

Kilbová Eliška – Landau

Kilbová Eliška – Vojtova boční metoda

Kilbová Eliška – Colis horizontál

Kilbová Eliška – Colis vertikal

Vysvětlení řešení

Terapie kojenců starších šesti měsíců s sebou většinou nese více komplikací, než když je léčba zahájena do třetího měsíce. U této pacientky se terapie zahajovala na konci měsíce devátého.

Počáteční reflexní odezvy na stimulaci byly velmi malé. Byla proto zvolena maximální frekvence prováděné stimulace, a to pětkrát denně. Jedno cvičení trvalo třicet pět až čtyřicet minut. Cílem této mimořádně intenzivní stimulace bylo vyvést pacientku z přetrvávající povšechné svalové hypotonie a zároveň zabránit rozvoji patologické náhradní motoriky.

Domníváme se, že tato intenzivní terapie zabránila jak vývoji do patologie ve smyslu spasticity, tak také rozvoji patologických dyskinezí.

Silná a dlouho přetrvávající hypotonie bránila v použití šikmých ploch a labilizační opěry. Prvních šest měsíců byly vývojové pokroky motoriky jen malé, ale postupně se začal u pacientky probouzet zájem o okolní dění. Teprve po šestém měsíci terapie se začal výrazněji akcelerovat i vývoj pohybový. Postupně se k otáčení a vzpřimování přidalo i lezení po čtyřech.

Na konci dvacátého měsíce věku začala pacientka chodit. Ačkoliv chůze byla samostatná a rovnovážně vyzrálá, nebyla pacientka ochotna chodit sama. Hledala oporu a prakticky stále se držela za ruku své babičky. Po dalších šesti měsících odezněla tato pravděpodobně separační úzkost a pacientka začala chodit samostatně.

Další kontrola pacientky se odehrála v jejích osmi letech. Navštěvuje druhou třídu, dle její babičky, u níž žije, má samé jedničky. Také hraje druhým rokem na housle.

Pohled na možnosti restituce motorických a psychických funkcí u pacientů kojeneckého věku s těžkým neurologickým nálezem a velmi závažnou anamnézou z hlediska terapie VM2G

Opakovaně se nám osvědčilo u pacientů kojeneckého věku, kteří vykazují závažné známky neurologického postižení, že je nezbytné zahájit velmi intenzivní terapii VM2G. Pokud je to možné, kombinuje se časová a prostorová sumace terapeutického dráždění. Pokud si kvůli celkové svalové hypotonii nemůžeme dovolit zintenzivňování prostorové sumace, je nezbytné jít na maximum možného v rámci sumace časové. Pro takto koncipovanou terapeutickou strategii je zcela zásadní mít spolupracujícího domácího terapeuta, který pro léčebný cíl vynaloží prakticky veškerý svůj čas.

Z logiky věci vyplývá, že velice významnou roli hraje včasné zahájení terapie. Ideální je věk pacienta před třetím měsícem života, avšak platí čím dříve, tím lépe.

Intenzivně a dlouhodobě prováděná stimulace mozku je nejspíš jediným možným způsobem, jak zajistit neurogenezi, která je narušená. Narušení normálního rozvoje mozkové tkáně s sebou vývojově nese další postupné a v čase rozložené kaskádovité zhoršování, zvláště vlivem apoptózy. Tou jsou ponejvíce postiženy nervové buňky, které neměly možnost být zapojeny do neuronových sítí a z důvodu inaktivity či hypoaktivity naprogramovaně hynou.

Na celkové zhoršování neurologického obrazu se podílí i předčasná utilizace nezralých neuronů, které pro svou nedostatečnou diferenciaci nejsou schopny dostát očekávaným funkčním odezvám v rámci fungování neuronálních sítí, a tím zvyšují celkový chaos v práci mozku.1

Tyto porušené procesy zrání mozkové matrix jsou podkladem pro přetrvávání primitivních novorozeneckých a kojeneckých reflexů. Následkem „nevypnutí“ primitivních reflexů je jednak nemožnost nástupu fyziologických vývojových programů vzpřimování a lokomoce, jednak postupný rozvoj náhradní patologické motoriky. V důsledku toho se rozvine některá z forem dětské mozkové obrny. Prováděná intenzivní stimulace VM2G trvale zaplavuje mozek aktivitou, neboť po každé cvičební stimulaci přetrvává reflexní činnost v mozkových centrech ještě dvě hodiny (Vojta, 1974).

Základní premisa reflexní lokomoce zní: Funkce si tvoří orgán

VM2G je založena na vyvolání reflexu, který:

• využívá zcela ideální motorické vzory, které jsou z hlediska jednotlivce přísně individuální
• nastavuje stupeň zátěže svalové, kloubní a nervové přesně podle aktuálního tělesného stavu, vrozených dispozic a biomechanických poměrů jednotlivce
• zcela vylučuje možnost jakéhokoli přetížení (svalového, nervového, kardiopulmonálního)
• reflex nelze „vypnout“ žádným onemocněním či traumatickým stavem, a to až do úrovně hlubokých stavů bezvědomí
• program pracuje s trvalou multifunkční zpětnou vazbou, a tím umožňuje využití všech dostupných rezerv pohybového aparátu

Reflexní odezva „systému“ u pacienta při terapii VM2G se projeví na:

• automatickém držení těla a končetin proti gravitaci bez volního úsilí
• postupném „vypínání“ vnímání tělesného schématu až do úrovně těsně před usnutím
• uvědomění si pocitu „ztráty těla“
• automatické kloubní centraci projevující se třesem, chvěním i pohybovými automatismy, zvláště na rukou, nohou, celých končetinách a pánvi
• postupném prodlužování doby, po kterou pacient snáší stimulaci bez diskomfortu
• zvětšující se schopnosti snášet stupňování zátěže vícečetnou stimulací –
• balančními disky, šikmou a příčnou polohou lůžka, tahy gum, závažími na končetinách
• zapojení všech svalů těla ve specifickém „modu“ bez únavy jak při vlastním provádění, tak po terapii
• reflexních stimulačních zónách, kdy nedojde k vyčerpání ani k postupnému přizpůsobení se stimulaci
• práci svalů, kde se objevuje zcela specifická únava, většinou jen místně lokalizovaná, která vzniká vlivem svalové diskoordinace a okamžitě odeznívá po přerušení stimulace

VM2G – využití u dětí

Od narození do cca 3 let je zcela nezastupitelná při onemocněních pohybového aparátu

• motorické a koordinační poruchy, periferní a centrální nervové lése, např. paresy n. facialis
• poporodní paresy brachiálního plexu, novorozenecké skolisy, poporodní vbočení hlezenních kloubů, meningokély
• ortopedické vývojové poruchy hrudníku, páteře, genua vara, valga

U starších dětí

• periferní obrny svalů, stavy po operacích pohybového aparátu
• centrální obrny u dětí
• vývojové poruchy pohybového aparátu – skoliózy

VM2G – využití u dospělých

Z pohledu neurologie, neurochirurgie:

• neurodegenerativní onemocnění (roztroušená skleróza, myopatické poruchy, Parkinsonova nemoc)
• stavy po neurochirurgických operacích (páteř, mozek)
• rehabilitace stavů po mozkových příhodách
• rehabilitace stavů po úrazech páteře a periferních nervů
• funkční poruchy páteře a obecně funkční myoskeletální poruchy

Z pohledu sportovní medicíny:

• stavy po sportovních úrazech (ruptury šlach, svalů…)
• pozánětlivé stavy myoskeletální soustavy
• stavy po přetížení pohybového aparátu

Z pohledu traumatologie, chirurgie:

• stavy po úrazech pohybového aparátu (po odeznění akutní fáze)
• popáleniny (po odeznění akutní fáze)
• stavy po polytraumatech (po odeznění akutní fáze)

Z pohledu ortopedie:

• vývojové vady (skoliózy páteře, deformity hrudního koše, poruchy vývoje nosných kloubů…)
• degenerativní kloubní onemocnění (artritické změny kloubních chrupavek, poruchy nosných kloubů…)
• stavy po totálních endoprotézách
• doléčování poúrazových stavů
• stavy po ortopedických operacích

Z pohledu ARO – komatosní stavy:

• intenzivní rehabilitace u stavů dlouhodobého bezvědomí

Video – Terapie dospělých

Kazuistika – využití VM2G u pacienta s chronickými progredujícími bolestmi bederní páteře

Ilustrace problémů s dlouhodobými bolestmi páteře

Pacient, který vyhledal pomoc naší ordinace, trpěl bolestmi dolní části zad. Za posledních šest měsíců se zhoršily natolik, že byl pacient práce neschopný. Pracoval jako instalatér a jeho profese vyžadovala značné fyzické zatížení.

Vyšetření na MR prokázalo výhřezy meziobratlových ploten u třech bederních obratlů. Dosavadní rehabilitační a farmakologická léčba nebyla úspěšná a pacient byl odeslán na neurochirurgické pracoviště. Návrh na operační řešení se pacientovi nezdál úplně vhodný vzhledem k jeho fyzicky náročné profesi.

Video – Terapie dospělých

Popis problému (klinický nález)

Anamnéza a opakované nálezy na RDG a MR prokázaly, že v oblasti bederních obratlů jsou ve třech etážích přítomny herniace meziobratlových disků různého stupně závažnosti. Tyto herniace působí kořenový útlak. Vlastní bolesti pacienta probíhaly typicky v průběhu ischiadického nervu, a to oboustranně. U pacienta byla výrazně narušena statika a dynamika bederní páteře, která se při předklonu nerozvíjela. Bolest omezovala rozsah pohybů páteře prakticky ve všech směrech. Pacient měl střední stupeň obezity, která, zvláště v oblasti břicha, zhoršovala tělesnou hybnost. Obezita jako doprovodný fenomén zhoršovala možnosti obnovení hybnosti. Pacient byl při odborných konzultacíchspecialistů opakovaně upozorňován, že je nezbytné pro normalizaci hybnosti, aby svou váhu redukoval. Bolest z oblasti bederní páteře vyzařovala do obou dolních končetin až ke kolenům. Kromě obtíží působených bolestmi, po řadu měsíců prakticky permanentními, se objevily parestezie v průběhu dermatomu inervovaného z ischiadického nervu. Závažný problém se ukázal v občasných motorických výpadcích; zvláště po delší chůzi se nedostatečně zvedala špička pravé nohy a docházelo k zakopávání.

Odborné vysvětlení problému

Bolesti působené funkčními a následně také morfologickými nedostatky páteře patří ke klasickým civilizačním onemocněním. Jejich výskyt narůstá a s ním se i zvyšuje omezení pracovních schopností, vedoucí až k invalidizaci. Faktorů, které se na těchto problémech podílejí, je celá řada. Obecně se dají shrnout jako nefyziologické „používání“ pohybového aparátu.

Obezita zvyšuje riziko vzniku poruch funkce páteře, zvláště v kombinaci s jednostranným zatěžováním. Pokud se bolesti stanou chronickými, pak je odstranění nadváhy velmi těžko řešitelné. Omezení kalorického příjmu samo o sobě není dostačující, pokud není doprovázeno fyzickou aktivitou. Ve stavu chronických bolestí páteře je však provádění dostatečné fyzické aktivity nemožné. Obezita je zároveň faktorem, který se na bolesti zad podílí.

Výhřezy meziobratlových disků, pokud jsou ve více etážích bederní páteře, působí útlaky jak kořenových nervů, tak také míchy. Kromě bolestivosti se rozvíjí útlak senzitivních nervů, a tím vznikají parestezie a různě lokalizovaná místa snížené citlivosti na dolních končetinách. Velmi závažným problémem je útlak motorické složky periferních nervů, který se projevuje výpadky v pohybových funkcích, ponejvíce v oblasti nohy. Tyto motorické výpadky mohou narušovat chůzový stereotyp a vést k zakopávání o přepadávající špičku nohy. Konečným důsledkem je paréza peroneálních nervů. Snaha řešit změnu narušené svalové koordinace, tzv. dolního zkříženého syndromu (viz V. Janda, 1984),2 klasickým posilováním oslabených a protahováním zkrácených svalů nemívá z dlouhodobého hlediska pozitivní efekt. Úsilí o vybudování dostatečného svalového korzetu volním úsilím pacienta naráží na limity dané omezením bolestí a také obezitou v oblasti břišní stěny. Pacient si je vědom nepříjemné situace, která je mu zdravotníky opakovaně vysvětlována, ale není v jeho silách se s obezitou vypořádat, zvláště při chronických bolestech zad.

Ilustrace řešení

Pacient se rozhodl podstoupit intenzivní fyzioterapii VM2G. Domácím terapeutem se stala manželka pacienta. Díky vysoké motivaci pacienta a jeho manželky bylo možné terapii poměrně rychle stupňovat. Pro vlastní domácí terapie si pacient pořídil skládací domácí lehátko, labilizační disk, sadu stimulačních míčků, protiskluznou podložku, podložku k disku a také sadu závaží na končetiny.

Domácí cvičení bylo prováděno dvakrát denně po dvaceti minutách. Pravidelné kontroly v ordinaci, které absolvovali pacient i jeho manželka, byly jednou měsíčně. Při každé kontrole bylo možné postupně zvyšovat zátěž. Ta byla zvyšována postupným stupňováním příčného i podélného náklonu lůžka, labilizací opěrných bodů, a zvláště pak přidáváním zátěží na ruce a nohy. Postupně měla každá končetina zatížení dva a půl kilogramu. Provádění stimulace za těchto podmínek bylo fyzicky náročné, ale jen pro manželku pacienta. Pacient sám byl v uvolněném stavu a drážděním vyvolaný reflex sám zvedal končetiny i se závažími proti gravitaci. Celková terapie trvala jeden rok, přestože výrazného zlepšení bylo dosaženo již po půl roce, dál se pokračovalo ve stimulaci i v jejím zintenzivňování.

V průběhu roku došlo také k mírné redukci nadváhy. Nyní je pacient plně práce schopen, včetně nošení velmi těžkých břemen, což je při jeho profesi nezbytné.

Vysvětlení řešení

U pacientů, kteří trpí chronickými problémy páteře, u nichž je etiologicky patrné, že příčina tkví v přetěžování a nadváze, je velmi problematické hledat cestu nápravy skrze klasický léčebný tělocvik. Tam, kde funkční porucha přešla do postupné morfologické změny projevující se degenerací meziobratlových disků, navíc s útlaky kořenových nervů a míchy, je výše uvedená cesta prakticky beznadějná. Může přinést krátkodobé úlevy od bolesti, ale není většinou schopna nastartovat proces opětovné regenerace. Regenerace je v případech pacientů s herniacemi disků velmi složitá a nelze ji omezovat na posilování či protahování konkrétních svalových skupin. Takto cílené aktivní cvičení může mít i opačný efekt. Porušeno je totiž řízení základní „pohonné jednotky“ těla.

Svalové řetězce zajišťující základní pohybové funkce mezi pletencem pánevním na jedné straně a hrudním košem s pletenci ramenními na straně druhé jsou u těchto poruch bederní páteře významně omezeny ve svých funkcích. Jejich funkcí je vykonávat principiální hybnost lidského těla za pomoci koordinované činnosti svalových řetězců. Jedná se o sinusoidní pohyby pánve vůči hrudníku, zajištěné koordinovanou souhrou flexe a extenze, laterálních flexí a zevní a vnitřní rotací.

Z hlediska biomechaniky slouží bederní páteř jako třídimenzionální kardanová spojka o pěti etážích. Ložiska těchto spojek, meziobratlové disky, jsou schopny snášet velké zatížení, ale jen za předpokladu, že silové vektory zátěže jsou v souladu s biomechanickými parametry. Takové parametry musí být fyziologické.

Chronické přetěžování vede nejprve k funkčním poruchám a následně ke strukturálním poruchám vlastní konstrukce disků. Klinická zkušenost ukázala, že smysluplné je terapeutické zasahování jen do systému řízení, zvláště je-li u pacienta přítomna obezita.

VM2G umožňuje postupně normalizovat centrální řídicí mechanismy zodpovědné za fyziologickou koordinaci svalových řetězců. Ty mají za úkol provádět správné, centrované a koordinované pohyby pánve vůči hrudníku. Postupná normalizace této hybnosti navrátí deviované silové vektory zpět do fyziologických norem. Následně může nastat postupný, pomalý reparační proces na vlastním skeletu, konkrétně na meziobratlových discích, ale velmi pravděpodobně i na tělech obratlů.

V případě našeho pacienta se využilo terapeutické zatížení končetin, kterým se usnadnilo centrování silových vektorů. Klinická zkušenost posledních deseti let nám ukázala, že je smysluplné, aby terapeutický proces nebyl ukončen ve fázi, kdy bolesti odezní. Zvláště u pacientů, u kterých byly prokázány závažné morfologické změny a kteří podstupují velké pracovní či sportovní zatěžování hybného aparátu, je velmi důležité pokračovat v terapii mnohem déle. To je nezbytné pro budování dostatečné odolnosti pro předpokládané budoucí fyzické zatěžování. Zkušenosti ukázaly, že takovýto přístup je mimořádně efektivní a umožňuje pacientům v budoucnu snášení tělesné zátěže bez rizika recidiv.

Pohled na řešení potíží u pacienta s chronickými progredujícími bolestmi bederní páteře z hlediska VM2G

Opakované zkušenosti s pacienty, kteří trpí problémy s páteří, nám ukázaly, že přístup cílený primárně na normalizaci řízení svalové koordinace je správným řešením. Je úspěšný při akutních i chronických bolestech. Stejně tak má příznivé účinky terapie VM2G u pacientů, jejichž potíže působí jen funkční poruchy, ale i u pacientů, kteří mají jasně prokázány morfologické změny na páteři.

Omezení, která se pojí s bolestmi zad, jako jsou obezita, snížená kondice u seniorů či psychiatrických pacientů nebo další přidružená onemocnění, nejsou pro terapii VM2G žádnou překážkou. Program reflexní lokomoce je schopen se skrze vnitřní kontrolu vypořádat s řadou omezení a najít optimální cestu k opětovnému zapojení svalové koordinace.

Vlastní terapeutické intervence jsou úspěšné a většinou velmi rychle přinášejí pacientům úlevu od bolesti. Citlivá regulace stimulační zátěže umožňuje nastavovat optimální výchozí terapeutické podmínky pro „nastartování“ reflexu.

U pacientů v akutních bolestech můžeme VM2G provádět v odlehčených podmínkách, aby vlastní svalová zátěž byla minimalizována a nedocházelo k bolestivým iritacím, ale zároveň aby byl umožněn průběh vlastního reflexu. Tím dojde k zapojení koordinovaných svalových řetězců do aktivní činnosti a následně i k odeznívání bolestivého nervového dráždění. Útlum bolesti přetrvává i po vlastní stimulaci.

Jako velmi užitečné se ukázalo postupné zvyšování intenzity stimulace náklony lůžka, labilizací opěrných ploch a zvláště pak přidáváním zátěží na všechny končetiny. Zátěže na končetinách stimulují silové svalové smyčky zodpovídající za přenos sil mezi pánevním pletencem a hrudníkem.

Díky labilním opěrným plochám je řídicí systém nucen k intenzivní centraci, především v bederní páteři jako takové. Mimořádnou důležitost přikládáme dostatečné délce terapie, obzvláště u pacientů, jejichž potíže mají chronický ráz. Jen tak lze zajistit nejen odeznění akutních a chronických bolestí, ale také umožnit průběh reparačního procesu na degenerovaných meziobratlových discích, a tím do budoucna zaručit bezproblémovou pohyblivost a odolnost pohybového aparátu vůči zátěži.

Výsledky terapie VM2G se projevují na více úrovních:

• normalizace automatiky držení těla na všech úrovních, od prstů na nohou

• až po držení hlavy

• normalizace nastavení úhlů, os a fyziologických rozsahů ve všech kloubech těla

• (vlivem automatické centrace)

• normalizace svalového tonu a svalové koordinace

• normalizace automatiky vzpřimovacích reakcí

• normalizace automatiky rovnovážných reakcí

• normalizace řízení automatické kloubní centrace při pohybové aktivitě

• bez rizik opětovných decentrací, subluxací a blokád

• normalizace základních pohybových stereotypů

• (chůzový, úchopový, dechový, polykací…)

• normalizace konfigurace těla:

1. 1. držení klenby nožní, postavení patní kosti, postavení prstců nohy

   2. osy dolních končetin, zvláště držení kolen a postavení kyčle

   3. postavení pánve ve všech osách

   4. držení os páteře v sagitální i frontální rovině

   5. konfigurace hrudního koše

   6. postavení pletenců ramenních, zvláště lopatek

   7. osy horních končetin, zvláště ruky

   8. držení hlavy

   9. držení dolní čelisti

   10. postavení očí a koordinace očních pohybů

       

       

       

Terapie VM2G má prokazatelný pozitivní vliv na vyšší nervové funkce, včetně kognitivních

• normalizace stereognozie palmární i plantární

• normalizace poruch jemné motoriky, psaní, kresby, hry na hudební nástroje

• normalizace čtení, hlasového projevu, zpěvu

• normalizace hyperaktivních projevů dětí s poruchami, např. lehká mozková dysfunkce

• normalizace poruch praxie

VM2G lze zpomalovat a oddalovat patologickou progresi stařecké křehkosti, která se projevuje:

• únavou při běžných denních činnostech

• hypomobilitou a omezováním pohybových aktivit

• zpomalením psychomotorického tempa

• zhoršováním fyzické kondice

• úbytkem svalové hmoty a svalové síly

• instabilitou s následnými pády

• diskoordinacemi pohybu

• změnami automatiky držení a postoje těla, stařeckou kyfotizací páteře a

• flekčním držením končetin

Kazuistika, využití VM2G u pacientů seniorského věku

Ilustrace pohybových problémů u seniorů

Čtyřiaosmdesátiletá pacientka, která k nám přišla před čtyřmi lety do ordinace, byla po totální endoprotéze pravého kyčelního kloubu. Od operace uplynuly již dva roky. Operace byla komplikována následně vzniklým zánětem, kloub musel být vyjmut a po vyléčení zánětu opět vsazen. To způsobilo zkrácení končetiny a velké oslabení hýžďových svalů. Pacientka pociťovala bolest při chůzi v oblasti kyčle a zvláště v bederní páteři. Kvůli zkrácené končetině musela používat vycházkovou hůl.

Dosavadní opakovanou rehabilitací a lázeňskou léčbou, zaměřenou na aktivní posilování hýžďových svalů a pasivní zlepšování pohybového rozsahu v kyčelním kloubu, se významnějších úspěchů nedosáhlo.

Popis problému (klinický nález)

Z anamnézy vyplynula další chronická onemocnění pacientky, zvláště zaléčený tumor. Komplikace zánětem, vzniklá při operační výměně kyčelního kloubu, zapříčinila jednak zkrácení končetiny téměř o pět centimetrů a také významné hypotrofické až atrofické změny na hýžďovém svalstvu. Zvláště atrofie svalů zodpovědných za laterální stabilizaci pánve komplikovala provedení normálního kročného mechanismu. Ostatní skeletální svaly měla pacientka ve velmi dobrém stavu. Kostní denzita nebyla výrazněji poretická. Základní stereotyp chůze byl narušen jednak vznikající bolestí, jednak špatnou trofikou svalů prakticky celé pravé strany pánve. Hýžďové svaly neumožňovaly provést plné zanožení ani unožení. Chůze pacientky byla nápadně kolébavá do pravé strany. Pro pacientku byla chůze vyčerpávající, bolestivá a omezující v mnohých aktivitách. Hledala způsob, jak opět nabýt předchozí dobré kondice.

Odborné vysvětlení problému

Pokud po náročném operačním výkonu, obzvláště po takovém, který zanechá devastující následky na velkých svalových skupinách, nenásleduje dostatečně intenzivní a cílená rehabilitace, dochází k postupné hypotrofii až atrofii zasažených svalů. Tento proces se může šířit i do okolních, operací nezasažených svalů a výsledný stav je pak daleko závažnější jak z hlediska morfologického, tak zejména funkčního.

Dojde k narušení účelových vazeb v rámci svalových řetězců, a tím se poruší řízení svalové koordinace. Původně periferní porucha má vlivem nedostatečné a pozdní rehabilitace vliv i na centrální řídicí mechanismy.

Svaly jsou operačním zásahem devastovány a následně nedostatkem stimulace atrofovány a v důsledku těchto procesů dochází v CNS k jejich částečné alienaci. Proces alienace, který funguje jako ochranný mechanismus ve fázi posttraumatické reakce, má být ve stadiu reparace opět vypínán, aby se příslušné svaly mohly opět zapojit do své normální funkce.

Pokud však svaly nejsou dostatečně stimulovány, pak se fáze alienace prodlužuje a má velmi neblahý vliv na budoucí svalové funkce jako takové. Z těchto důvodů je nezbytné, aby docházelo ke svalové stimulaci co možná nejdříve. Zanedbání má u pacientů v seniorském věku daleko závažnější následky než u mladších pacientů a může se stát zdrojem zhoršené hybnosti. Narušení fyzické kondice následně vede k rozvoji stařecké křehkosti a zvyšování rizika pádů se všemi neblahými následky.

Ilustrace řešení

Terapeutickou stimulaci VM2G snášela pacientka velmi dobře. Vzhledem k tomu, že bydlí ve Velké Británii, dohodli jsme se na dvou kontrolách v ordinaci za rok a také na kontrolách přes Skype.

Její domácí terapeutka byla dobře zacvičena a provádění terapie probíhalo úspěšně. Postupné zintenzivňování stimulace bylo jen velmi pozvolné.

Jako užitečná pomoc se ukázal speciální cvičící oblek, který má integrované stimulační míčky s vibrátory. S jeho pomocí je vyvolání vlastní reflexní stimulace velmi snadné. Také snášení terapie je v terapeutickém obleku pro pacientku příznivé.

Postupně se zlepšuje jak chůze, tak i stabilita ve stoji. Ani kondice neklesá, v dobrém stavu zůstává jak fyzická, tak duševní svěžest i stálá pracovní výkonnost.

Když před dvěma lety měla pacientka výpadek ve cvičení po dobu tří měsíců z důvodu střídání domácích terapeutek, popisovala, jak se její celková kondice začala zhoršovat. Opětovným zahájením cvičení se její forma vrátila zpět do původního stavu. Nyní je pacientka rozhodnuta pokračovat v terapii VM2G prakticky trvale.

Vysvětlení řešení

U pacientů v seniorském věku je provádění aktivních rehabilitačních cvičení komplikované. Jejich omezení vyplývá z celkově snížené fyzické kondice, často také doprovázené řadou interních onemocnění, zvláště oslabení kardiovaskulárního systému. U seniorů je fyzická aktivita a snaha provádět cvičební činnosti často ztížená jejich malou motivací. Léčebná tělesná výchova může být doprovázena následnou celkovou únavností, svalovou a kloubní bolestí. Z těchto důvodů je systematické rehabilitování této skupiny pacientů problematické.

Zkušenosti z rehabilitace ukazují, že klasickou aktivní pohybovou léčbu pacienti ve vyšším věku snášejí většinou špatně a jen s velkým vypětím vůle. Pacienti v seniorském věku přicházeli s řadou polymorfních stesků, projevujících se nejčastěji svalovou bolestí, celkovou únavností, svalovou rigiditou a hypomobilitou.

Pohled na terapii pohybových problémů u seniorů a řešení z hlediska VM2G

Nabídnutá technika stimulace hybného aparátu VM2G, při níž jsou pacienti v relaxovaném stavu a senioři povětšinou jen na zádech, je přijímána velmi dobře. Při VM2G je zohledňován aktuální psychický stav i fyzická vyčerpanost. Postupně a citlivě narůstající intenzita stimulace je seniory snášena bez potíží a nevyvolává žádné negativní reakce ve smyslu únavnosti nebo bolestí. Po stimulaci se pacienti cítí většinou odpočatí, a pokud měli před zahájením stimulace bolesti, dochází k jejich zmírnění nebo odeznění. Vysvětlit to lze tím, že se jim díky terapii VM2G zlepšuje automatika držení těla a normalizuje chůzový a dechový stereotyp. Ty jsou u seniorů většinou narušeny. To má přirozeně vliv na celou řadu dalších funkcí těla – zlepšení navracení žilní krve z dolních končetin, odeznívání otoků na dolních končetinách, usnadnění práce pravého srdce, obecné zlepšení podmínek pro práci kardiorespiračního systému, zlepšené okysličení, a tím i práce mozku, zlepšování funkce trávicího traktu apod.

Z pohledu fyzioterapie VM2G není ani vyčerpanost u pacientů s chronickou bolestí nebo u pacientů v subakutním stavu kontraindikací. S těmito stavy se často pojí i depresivní rozladění. Pacienty, kteří jsou takto psychicky rozladěni, lze jen nesnadno přimět k nějaké aktivní tělesné činnosti. Naše zkušenost ukazuje, že nabídnutá forma terapie VM2G je i v těchto případech dobře přijímána a pacienti se po terapii cítí lépe i po psychické stránce. Ukazuje se, že Vojtovou metodikou 2. generace lze významně pozitivně zasahovat do léčby seniorů.

Zvláště lze VM2G u seniorů ovlivňovat:

• stavy únavy při běžných denních činnostech

• hypomobilitu a omezování pohybových aktivit

• poruchy základních hybných stereotypů (chůzového, úchopového, dechového, polykacího)

• zpomalené psychomotorické tempo

• zhoršenou fyzickou kondici

• úbytek svalové hmoty a svalové síly

• klesající toleranci tělesné zátěže

• instabilitu s následnými pády

• diskoordinaci pohybu

• změnu automatiky držení a postoje těla

• senzorické deficity, zvláště somatosenzorické

• chronické bolesti

VM2G – výchozí předpoklady pro provádění terapie

Základní znalost vývojové kineziologie

• fyziologické

• patologické

Základní znalost poloh reflexní stimulace:

• reflexní otáčení I.

• reflexní otáčení II.

• reflexní plazení

• reflexní lezení

Další znalosti:

• pohybové souhry umožňující přechod z jedné polohy těla do druhé

• základní znalost vzpřimovacích mechanismů

• znalost soustavy stimulačních zón a jejich používání

• kombinace stimulačních zón (prostorová sumace) vyvolaných vektory pohybu končetin a trupu

Nadstavbové a rozšiřující možnosti VM2G

• Systém brzdění vyvolaných pohybů

1. 1. protipohybem gumovými popruhy

   2. opěrkami

• Systém stimulace balanční technikou, aktiva diskem, nafukovacími balony…

1. 1. stimulace změnou polohy těla náklony lůžka, podélně a příčně

   2. stimulace posunem těžiště končetin pomocí závaží

   3. pomocné techniky, podpory končetin, antalgické polohy

      Pacientka, která přišla ve třinácti letech pro poruchu držení těla, skoliózu 18 stupňů, a postavení pravého ramene o osm centimetrů níž pro zkrácený klíček po jeho fraktuře v dětství.

      Ortopedem byla doporučena léčba korzetem. Rodiče se však rozhodli pro intenzivní rehabilitaci Vojtovou metodikou, kterou pro fyzickou náročnost prováděl při domácím cvičení hlavně otec pacientky.
      Docházeli, pacientka i její otec, na pravidelné kontroly cca jedenkrát za měsíc. Vlastní cvičení bylo prováděno denně doma a trvalo kolem třiceti minut. Po roce a půl se postavení páteře zlepšilo a RTG zobrazilo 12 st., při další kontrole, po dvou letech, ortoped již prakticky žádné vybočení páteře neshledává, a také postavení pravého ramene je zcela v ose jak frontální, tak i sagitální.
      Stav pacientky se i přes počáteční nepříznivou prognózu podařilo zcela normalizovat. Vojtova terapie se ukázala jako vysoce efektivní, a také náklady vynaložené ze zdravotního pojištění byly jen za rehabilitaci aplikovanou
      jedenkrát do měsíce.