3 Vývojová kineziologie – fyziologická

Vývojová kineziologie zaměřená především na období prvních 12 až 18 měsíců po narození je významným přínosem pro studium pohybu a terapii hybných poruch. Vývoj motoriky samozřejmě probíhá již během intrauterinního života a také pokračuje i po 18. měsíci po celé dětství a v určitém smyslu po celý život. Prvních 18 měsíců po narození je však podle současných poznatků nejdůležitějších, protože v tomto období probíhají zásadní změny významné pro další vývoj.

Vrozené, geneticky dané pohybové programy zajišťují základní tělesné potřeby. Mimo programy zajišťující bezprostřední přežití je dítě schopno postupně navazovat kontakt s okolím, např. úsměvem při spatření matky nebo pláčem při nespokojenosti.

Podle Vojtovy představy se dítě rodí i s geneticky složitějšími pohybovými programy, které během vývoje postupně zapojuje do své motoriky. Kolář 1 uvádí, že vhodnou aferentní stimulací lze u dítěte navodit takovou posturální situaci, kdy předvede pohyb, kterého by jinak bylo schopno až na dalším vývojovém stupni během svého pozdějšího vývoje. Na druhé straně existuje názor, že v tomto ohledu je mozek novorozence spíše „tabula rasa“ pouze s velmi jednoduchými pohybovými vzory, na kterých si dítě v kontaktu s okolím buduje svoji motoriku metodou „pokus-omyl“. Zásadní význam má ale vrozený zájem o okolí, zvědavost, touha po orientaci a navázání kontaktu a komunikaci. To vše je podkladem pro vrozenou snahu o vertikalizaci, patrnou u každého zdravého dítěte.

Normální či patologický vývoj je dán vnitřními a zevními podmínkami. Vnitřní podmínky zahrnují genetické vlohy (tedy i případné vrozené pohybové programy) a vlastnosti získané během předchozí ontogeneze. K zevním podmínkám patří uspokojování základních životních nároků (výživa, teplo, světlo) a dostatek zevních podnětů stimulujících a uspokojujících zájem dítěte o okolí i vlastní tělo. Nutnými podmínkami normálního vývoje je normální genetická výbava, normální zevní podmínky a normální dosavadní vývoj jedince. Jejich nenaplnění vede k nutnosti využití substitučních a kompenzačních mechanismů organismu.

Pro vývoj dítěte v prvním roce života je typická postupná vertikalizace se zužováním opěrné báze a rostoucí labilita polohy. V optimálním případě je vzpřimování spojeno s napřimováním z původně flekční polohy a vnitřní rotace kořenových kloubů končetin do napřímeného držení s možností zevní rotace v kořenových kloubech končetin.

Vzpřímené držení je primárně udržováno pomocí tzv. posturálních svalů, ke kterým se v této funkci připojí při optimálním vývoji i svaly fázické. Jejich zapojení však klade velké nároky na řídicí funkce CNS a je nedostatečné při chybném průběhu vývoje nebo při poškození funkce CNS. V tomto případě klesá podíl fázických svalů na zajištění vzpřímeného držení a vzrůstá podíl posturálních svalů, což se projeví typickým klinickým nálezem.

Vzpřímené držení sice klade větší nároky na udržení rovnováhy, ale poskytuje výhody lepší orientace, uvolňuje ruce pro úchop objektů zájmu a získává také možnost efektivnější lokomoce (Vařeka, Dvořák, 1999).2

Podle Vojty obsahuje každá lidská lokomoce (a tedy i RL) tři neoddělitelné složky, kterými jsou svalový tonus, posturální aktivita a posturální reaktivita (Vojta, 1993).

Vojtův (lokomoční) princip popisuje tři základní složky lokomoce:
posturální aktivitu coby schopnost zaujmout aktivní vzpřímenou polohu, posturální reaktivitu, tedy schopnost udržet aktivní vzpřímenou polohu, a přiměřený svalový tonus, který je základem pro veškerou motoriku.

Splnění výše uvedených podmínek je nutné nejen pro zajištění kvalitní lokomoce, ale i pro kvalitní kontakt s okolím a nakonec i pro kvalitní základní životní funkce.

Postura, posturální aktivita a posturální reaktivita

Podmínkou vzpřímeného držení je schopnost vytvořit společné těžiště pro segmenty těla a udržet jeho průmět v opěrné bázi. Tato schopnost je zajištěna aktivitou svalů řízených CNS. Před provedením určitého pohybu musí být člověk schopen zaujmout nejdříve aktivní polohu, kterou je možné nazvat posturou. Důležité je adjektivum aktivní, kterým se postura – aktivní poloha liší od polohy pasivní (např. „stabilizovaná poloha“ pro transport člověka v bezvědomí).

Posturu zaujímá automaticky neustále každý člověk (pokud se právě nenalézá v hlubokém bezvědomí), tedy i ve spánku, a tuto schopnost lze nazvat posturální aktivitou.

Jako posturální reaktivitu lze označit schopnost reagovat na vnější či vnitřní změny a stávající aktivní polohu udržet nebo zaujmout novou, výhodnější.

Atituda je řízená změna postury před začátkem pohybu, kdy vlastní pohyb ještě neprobíhá. Tuto aktivitu lze objektivizovat např. EMG vyšetřením. Avšak i bez složitého přístrojového vyšetření je možné odhadnout, jaký pohyb pozorovaný člověk vzápětí učiní; např. před vykročením člověk přenese hmotnost nad budoucí opěrnou nohu a uvolní tak druhostrannou dolní končetinu k vykročení, zároveň zaujme odpovídající postavení trupu, horních končetin, krku a hlavy. Nedílnou součástí postury je přiměřený svalový tonus, který je základem pro veškerou motoriku. Můžeme tedy říci, že postura + anticipace pohybu = atituda.

Vlastní (cílený) pohyb představuje fyzickou hybnost, která vychází z atitudy, a tedy postury. Výrok „Postura doprovází pohyb jako stín“ je připisován Sherringtonovi, resp. Magnusovi. Podle Jandy prohlásil Sherrington v roce 1906: „Posture follows movement like a shadow“ (Janda, 1982, 54). Vojta cituje z Magnusova projevu před Royal Society v Londýně roku 1916: „Each accurate movement starts from a definite posture and ends in the posture. More then, the posture follows the movement like a shadow“ (Vojta, 1993, 31).

Otázka prvenství je zajímavá, ale méně důležitá. Důležitý je vlastní obsah těchto výroků a jeho správné pochopení. Překlad „postura doprovází pohyb“ je zavádějící a vede k mylnému výkladu, že postura je až druhotná a od pohybu odvozená. Výstižnější je překlad „postura provází pohyb jako stín“, protože postura je nejen na začátku a konci jakéhokoliv pohybu (viz Magnus), ale je i jeho součástí.

Spontánní pohybový vývoj dítěte od narození do ukončení vývoje prochází zákonitými milníky a je zakončen:

– vertikalizací těla
– samostatnou bipedální chůzí

Tyto milníky lze charakterizovat především změnami v:

– úrovni řízení motoriky
– anatomické přestavbě hybného aparátu
– biomechanice pohybu
– tělesné geometrii

Pro potřeby vývojové kineziologie se vžila Vojtou zavedená klasifikace stran těla na:

– čelistní
– záhlavní

Klasifikace bodů opory a bodů pohybu jako:

– punktum fixum (PF)
– punktum mobile (PM)

Leh na zádech
Punktum fixum:
– záhlaví
– obě lopatky
– obě lopaty pánevní
– obě chodidla a oba lokty

Leh na zádech
Punctum mobile

– body pohybu se objeví při zvedání rukou (např. pro nabízenou hračku)
– následně nohou (také při snaze uchopit)
– poloha je velice stabilní – opora o 5 až 9 bodů

Otáčení

Zahájení otáčení z polohy na zádech do polohy na boku je doprovázeno změnou opěrných bodů i bodů pohybu, pohyb zahajuje otáčení hlavy, respektive pohyb stáčení očí za objektem zájmu

PF – na hlavě se odlehčuje z opory, aby umožnil otáčení hlavy
PF – na čelistní straně těla se pánevní a lopatkový PF uvolňují z opory tím, že se začíná zvedat čelistní polovina hrudníku a pánve
PF – na záhlavní straně se přesouvají z oblasti lopatky na ramenní kloub a z oblasti pánve na kloub kyčelní

nově vzniká PF – na lokti ruky záhlavní strany těla tím vzniká tříbodová opora těla (kyčel, rameno, loket), která je méně stabilní, ale umožňuje přechod do nové polohy, která je opět stabilní čtyřbodová (kyčel, rameno, loket a koleno záhlavní strany)

PM – ruka na čelistní straně se stává „vedoucí“ PM
PM – obě dolní končetiny jsou „pomocné a vyvažující“ PM

Poloha na boku

Stabilní poloha umožňující ruce na čelistní straně, aby se stala rukou „pátrající“ v prostoru nad obličejem. Vzniká první funkční diferenciace horních končetin na funkci opěrnou a funkci fázickou. Opora je opět čtyřbodová, respektive pětibodová. 5. bodem je z boku opřená hlava.

PF – záhlavní horní končetina má PF na rameni a na lokti

PF – záhlavní dolní končetina má PF na kyčli a na koleni

Poloha na boku

PM – hlava se dostává mimo oporu (na chvilku), a tím se zvýší perimetr vidění

PM – ruka na čelistní straně má rozsah pohybu nad sebe i před sebe

PM x PF – noha na čelistní straně variuje v možnostech opření o koleno a pohybem, který umožní návrat do bezpečné polohy na zádech nebo otočení až na břicho

 

Otáčení z polohy na boku do polohy na břiše a zpět

na záhlavní straně se vzepřením o loketní PF odlehčí zatížení ramene a celý hrudník se stává PM.

Oporou pro tuto nestabilní situaci je PF na kyčelním kloubu záhlavní strany.

PF na koleni záhlavní strany se začne posouvat kaudálně tím, jak se noha extenduje.

PM ruky čelistní strany dokončuje otočení na břicho.

PM nohy čelistní strany pomáhá otočit pánev na břicho, přičemž se noha zcela extenduje.

Poloha na břiše – 3. měsíc vývoje

Stabilní polohu na břiše zajišťuje opora horních končetin na předloktí.

PF – jsou lokty včetně celé plochy předloktí

PF – další významná opora je o symfýzu pánve

PM – je hlava, jejíž volné držení na extendované šíji umožňuje značné rozšíření rotace C páteře, a tím i perimetru vidění dítěte

Poloha na břiše – 4. měsíc vývoje

Dochází ke změně v opoře:

PF – se přesouvá na otevřené dlaně obou rukou

PF – na symfýze přesouvá kaudálně

PM – hlava umožňuje rozhled z „vyššího patra“ a extense C a horní Th páteře zvyšuje rozsah rotačního pohybu obratlů, a tím se ještě zvýší perimetr vidění

Poloha na břiše – 5.-6. měsíc vývoje

Další změna v opoře umožní uvolnění jedné ruky z opory pro úchop.

PF – zůstává na záhlavní ruce na celé ploše předloktí

PF – se přesouvá ze symfýzy na oba kyčelní klouby

Poloha na břiše – 5.-6. měsíc vývoje

PM – hlava

PM – ruka čelistní strany se uvolňuje z opory a stává se „orgánem uchopování“ sloužícím k uspokojení exploračních potřeb dítěte. Ruka začíná mít schopnost stereognozie. Do té doby sloužila ústa dítěte jako jediná možnost poznávání zevního světa.

 

Přechod z polohy na břiše do šikmého sedu – 8. měsíc vývoje

Poloha šikmého sedu umožní přechod do lezení po čtyřech

PF – je na záhlavní straně na otevřené ruce

PF – na kyčelním kloubu záhlavní strany

PF – celá plocha stehna a koleno na záhlavní straně

PM – hlava, která se dostává opět do vyšší polohy,

extendovaná celá krční a hrudní páteř umožňuje

zvýšení rotace, tedy i rozhledu

PM – ruka čelistní strany se dostává do vertikály nad hlavu

Lezení po čtyřech – 9.-10. měsíc vývoje

Je umožněn plnou diferenciací funkce opory a pohybu, a to jak rukou, tak i nohou.

Základní předpoklad pro budoucí bipedální chůzi.

PF – opora o extendovanou záhlavní ruku

PF – opora o koleno čelistní nohy

PM – záhlavní noha

PM – čelistní