8 Úvod do VM2G

Člověk byl stvořen ke kráse. Tak je to možné vyčíst i v biblické knize Píseň písní opěvující krásu ženy i muže.

„Zuby tvé jsou jako stádo ovcí před střiháním, jež z brodiště vystupují, a každá z nich vrhne po dvou, žádná z nich neplodná nezůstane… Tvé hrdlo je jak Davidova věž z vrstev kamene zbudovaná, tisíc na ní zavěšeno štítů, samých pavéz bohatýrů… jeho ruce jsou válce zlaté taršíšem posázené… Vzhled má jak Libanon, je ztepilý jak cedr.“

Tato i mnohé jiné knihy popisují krásu dokonale zralého lidského těla, které prošlo bezchybným vývojem hybného aparátu. Z klinického pohledu bychom mohli říci, že takovéto tělo má ideální držení, tedy ideální posturu, a že základní pohybové stereotypy jsou u něj dokonale vyvážené a koordinované.

Třetím aspektem je výborný stav svalově kostního aparátu ve smyslu přiměřeného množství svalové i tukové tkáně a také symetričnosti rozložení „tělesných hmot“.

Všechny tyto aspekty, jsou-li ve vzájemně vyváženém poměru, vytvářejí předpoklady pro skutečnou krásu ženského i mužského těla, půvab, který není třeba nijak přikrášlovat.

Výtvarně se pokoušeli mnozí umělci zobrazit tuto krásu těla již od dob antiky, ale zdá se, že skutečného vrcholu dosáhli renesanční géniové Leonardo da Vinci, Michelangelo Buonarroti a Sandro Botticelli. Pochopili, že krása se velmi úzce pojí s funkčností těla. Proto velmi precizně prozkoumali a popsali anatomii lidského těla. Díla, která na základě těchto znalostí vznikla, jsou bezesporu tím nejlepším, co dosud bylo ve výtvarném umění stvořeno.

I tato kniha se snaží předávat znalosti a zkušenosti, které jsou cestou k uzdravení pohybového aparátu a s ním se pojící i znovunabývání krásy a důstojnosti lidského těla.

O tom, jak jsou držení a pohyb těla spojeny s jeho půvaby, mne přesvědčila pacientka, která, kromě přání zbavit se obtíží se zády, chtěla také elegantně chodit na vysokých podpatcích. Doposud jí chůze na podpatcích činila potíže kvůli stáčejícím se špičkám nohou na vnitřní stranu.

Z hlediska vývojové kineziologie, jak si později podrobně ukážeme, je vnitřní rotování nohou i vtáčení špiček velmi úzce spojeno s problémy v oblasti páteře.

Asi půlroční terapie odstranila bolesti zad a také umožnila bezproblémovou chůzi na vysokých podpatcích, tedy vedla i k normalizaci chůzového stereotypu. Vysoká účelnost takovéto intervence vedoucí i ke kráse a ladnosti pohybu je věc velmi dobrá. V dalších kapitolách se o výsledcích terapie vedoucí k účelnosti a kráse budeme moci přesvědčit řadou kazuistik.

VM2G jako směřování k pohybu

Jsme naprogramováni k pohybu. Obecně lze říci, že čím je pohyb dokonalejší, tím se život jako takový může lépe realizovat.

VM2G využívá naše vlastní dané a neměnné genetické naprogramování k pohybu. To, s čím VM2G „pracuje“, co využívá k terapeutickým účelům, je vrozený genetický program. Program, který je určen k tomu, aby nás po narození dovedl do vzpřímeného automatického držení těla proti gravitaci a umožnil chůzi po dvou dolních končetinách, a tím umožnil užívání horní končetiny k úchopu. Tento program, když dosáhne svého cíle, většinou kolem jednoho roku věku, se automaticky vypne. Není jej již zapotřebí, neboť si začneme užívat možností, které nám automatické držení těla a automatické pohybové stereotypy umožňují.

VM2G funguje jako terapie, která stojí na možnostech změn vzájemných vztahů jednotlivých systémů a orgánových soustav lidského těla

To podstatné, co se děje při vlastním provádění Vojtovy metodiky, a to jak „klasické“, tak také VM2G, je vyvolání geneticky daného motorického programu. To se děje reflexní cestou skrze mechanické dráždění reflexních zón na těle. Tento děj lze připodobnit k vyvolání známých jednoduchých reflexů, používaných při neurologických vyšetřeních, například patelárnímu reflexu. Tyto jednoduché reflexy jsou řízené na úrovni míšní a jsou rovněž vyvolány mechanickým stimulem, nejčastěji poklepem na příslušné místo na těle. Odezva na stimulaci, která je snadno patrná, je bryskní stažení příslušné svalové skupiny a její okamžité uvolnění.

Globální reflex, který se využívá při Vojtově metodice, má své řízení v mozkových strukturách, i když míšní mechanismy využívá jistě také. Oblast, kde sídlí řídicí centrum globálního reflexu, není zatím přesně známé, ale vzhledem k tomu, že globální reflex lze vyvolat i u pacientů v kómatu, lze předpokládat, že jeho lokalizace bude v podkorových strukturách mozku.

Odpovědí není, tak jako u jednoduchých reflexů, okamžité stažení a okamžité následné uvolnění svalů, ale pomalé zapojování jednotlivých svalových skupin do svalových řetězců. Výsledný pohyb je závislý na tom, jaké hlavní svalové řetězce jsme právě reflexní cestou aktivovali. To, jaký svalový řetězec se aktivuje jako hlavní, je zcela závislé na poloze těla pacienta a bude určující pro průběh reflexního pohybu.

Základní „startovní“ nastavení polohy těla je nezbytnou podmínkou pro to, abychom mohli globální reflex vyvolat. Takovéto „startovní“ polohy jsou však nezbytné i při vyvolávání jednoduchých reflexů, kupříkladu jen těžko bychom vyvolali patelární reflex u stojícího pacienta.

Co VM2G není

Nejedná se o aktivní cvičení, při kterém bychom se volním úsilím snažili měnit aktuální stav pohybového aparátu. Není snahou měnit současnou svalovou délku jednotlivých svalů či svalových skupin tak, jak se o to snaží například strečink nebo jógová cvičení. VM2G není aktivní zvyšování síly vybraných svalů a svalových skupin, jež se děje v kulturistice či technikách posilování.

Kazuistika – využití VM2G v terapii závažných periferních paréz

Ilustrace řešení problémů poporodní obrny paže

Monika byla nejmladším pacientem, který byl přijat do naší péče, byly jí tři dny, když s ní její maminka přišla. Porod byl velmi nevydařený, u rodičky došlo k zlomenině kostrče, a jelikož porod váznul, použil porodník větší tah za hlavičku. Následkem byla obrna celé paže novorozeněte od lopatky až k ruce. Už první neurologické vyšetření v porodnici ukázalo, že stav je velmi vážný. Celá ruka byla kompletně bez jakéhokoliv pohybu a ani na zevní podněty nebyly žádné odezvy. Matka byla velmi dobře obeznámena s riziky, které by nepříznivá prognóza budoucího vývoje ruky obnášela. Do intenzivní rehabilitace se pustila s velkým zápalem, věděla, že to bude skutečný boj o budoucnost její dcery.

Popis problému (klinický nález)

Podrobná anamnéza, včetně popisu porodu, potvrdila, že se jedná o kompletní brachiální parézu horního i dolního typu. Traumatický manévr zasáhl jak inervaci svalů lopatky, ramene a paže, tak také předloktí a celou ruku. Svaly byly kompletně hypotonické, včetně reflektorické kloubní hypermobility. Při nakládání s dítětem bylo nezbytné mimořádné opatrnosti, aby nedošlo k sekundárním traumatizacím totálně plegické končetiny. Snahy vyvolat jakýkoliv typ neurologického reflexu na postižené končetině, byly zcela bezvýsledné. Neurologická zpráva hovořila o vysoce pravděpodobném přerušení kořenových nervů brachiálního plexu. Porucha senzitivní inervace se odrážela i v mramorově zbarvené pokožce a mírném otoku celé končetiny. Motorické funkce ostatních končetin byly zcela v pořádku, stejně tak funkce CNS nevykazovaly žádné známky poruch.

Odborné vysvětlení problému

Poporodní paréza horní končetiny představuje mimořádnou psychickou a následně i fyzickou zátěž pro matku takto zraněného novorozeného dítěte. Mechanismus traumatu je tah za hlavu dítěte váznoucího v porodních cestách. Následkem zaklíněného ramínka dítěte dojde k natažení, natržení až úplnému přetržení kořenových nervů brachiálního plexu. Většinou se porucha projevuje jako horní typ parézy, postihující nervy zásobující svaly lopatky, ramene a paže. Řidčeji se vyskytuje typ dolní, při kterém jsou postiženy nervy inervující svaly předloktí a ruky. Objeví-li se oba typy poruch současně, můžeme usuzovat na značný stupeň poškození nervové pleteně. Dochází nejen k natažení, ale i natržení, až kompletnímu vytržení kořenových nervů. Tento stav je prognosticky mimořádně závažný a bez včasné, intenzivní a dobře vedené terapie, která by využila regenerační potenciál nervové tkáně, je budoucí základní hybnost a primární funkce celé paže a ruky kriticky ohrožena. Není-li intenzivní, ale zároveň přiměřenou stimulací včas využita možnost regenerace nervové tkáně, dojde velmi brzy ke svalové denervaci a s ní k ireverzibilním morfologickým a funkčním změnám ve svalech. Nedostatečné zásobení nervovými stimuly zapříčiní, že i zbývající periferní nervová spojení se dostanou do vlivu nervové inhibice, a zároveň na úrovni centrálního řízení se začne rozšiřovat nervová alienace. Tím se postižená končetina prakticky úplně dostane mimo možnost jakéhokoliv spojení, a tedy i ovládání. Z hlediska vývojové kineziologie je takto nefunkční horní končetina významným omezením pro vývoj hybného aparátu. Ten je nucen hledat náhradní pohybové mechanismy, které funkčně chybějící končetinu nahradí. Končetina je vyřazena z kinetických svalových řetězců, a tím dochází k narušení biomechanických vazeb. Takto narušený vývoj může v období dospívání směřovat k významné svalově koordinační nerovnováze, která může vyústit do skoliózy páteře či disfigurace hrudního koše. Terapeutická snaha, má-li být skutečně účinná, musí mít všechna výše uvedená hlediska na zřeteli. Intenzivní stimulace paretických nervů je mimořádně složitou záležitostí, je-li prováděna na podkladě vědomé aktivity, pak lze snadno způsobit přetížení s nutností dlouhé doby regenerace. Stimulace prováděná způsobem, který principiálně vychází z geneticky daných motorických programů, se tohoto problému nemusí obávat. Vlastní vrozené programy mají v sobě zabudovanou zpětnovazebnou ochranu, která nedovolí, aby paretické svaly a nervy mohly být přetížené. Tyto kontrolní mechanismy jsou zcela spolehlivé a mnohaletou praxí prověřené. Další nesnáz snahy cvičit paretické svaly aktivním vědomým způsobem spočívá ve vzniku synkinéz, které narušují pohyb jako takový, neboť svaly, které jsou denervovány méně než jiné, se zapojí i do pohybů, kterých by se neměly účastnit. Tento problém také není v rámci reflexní stimulace znám, protože opravné reflexní programy provádějí koordinovanou stimulaci, která vznik synkinéz nedovolí. Třetí závažnou komplikací analytické stimulace paretických svalů je jejich chybné zapojení do svalových kinetických řetězců, a tím i do pohybových stereotypů. Reflexní stimulace však pracuje v rámci základních pohybových stereotypů a nedovolí, aby kterákoliv část hybného aparátu byla do hybných stereotypů chybně zapojena. V rámci ČR je terapie Vojtovou metodikou poporodních paréz brachiálního plexu dána již obligatorně. Naše zkušenosti s využitím VM2G se ukazují jako velmi úspěšné, a to i u nejtěžších typů těchto traumat.

Ve věku prvního roku je využití Vojtovy metodiky záležitostí relativně snadnou, potíže nastávají v době, kdy dítě začne samostatně stát a chodit. Díky tomu, že již dozrály základní programy motoriky, má dítě možnost narušovat vyvolávání stimulačního reflexu. Možnost racionální dohody s dítětem mezi prvním a pátým rokem je značně omezená. Z těchto důvodů je většinou Vojtova metodika ukončována a doporučuje se rodičům provádět stimulaci postižené ruky vkládáním hraček. Jde o rady vycházející z neporozumění stavu a schopností, které neurofyziologická situace a také úroveň psychické zralosti umožňují. Například je zanedbán fakt, že u dítěte nebyla v postižené ruce rozvinuta normální stereognozie a nabízené a do ruky vkládané hračky nemohou být správným způsobem hmatově rozpoznány, a tudíž není žádná šance, že by mohly zaujmout jeho pozornost. Pokud nedojde do doby prvního roku k plné normalizaci pohybové funkce postižené ruky, což u případů kombinovaného horního a dolního typu bývá vzácné, pak je nezbytné pokračování v terapii reflexní stimulací, ale zcela jiným přístupem než v kojenecké době – přístupem, který respektuje psychologické vývojové danosti.

Ilustrace řešení

Vlastní provádění terapie bylo mimořádně náročné. Hned od začátku bylo nezbytné začít s reflexní stimulací VM2G čtyřikrát za den. Kontroly v prvním roce probíhaly jednou týdně. V šesti měsících věku pacientky bylo nutno přistoupit na ještě náročnější variantu stimulace, kterou doma prováděla matka pacientky a další osoba. Druhým výpomocným terapeutem byla babička pacientky, ale po určitý čas ji střídala teta a i ochotná sousedka bydlící v domě s pacientkou. Vlivem intenzivní stimulace došlo k postupnému zapojování svalů, a to jak v horní, tak i v dolní části paže a i v ruce. Díky tomu mohl průběh pohybového vývoje prvního roku probíhat poměrně v normě. Ruka se postupně zapojovala do normálních hybných stereotypů otáčení, stabilizace na boku, uchopování, plazení, opory při stání na čtyřech, lezení po čtyřech a nakonec i ve stereotypu chůze. V okamžiku, kdy pacientka začala samostatně chodit, bylo nutné cvičební přístup změnit. Začali jsme daleko více využívat herních způsobů pro odvádění pozornosti, písniček, dětských říkadel. Do třech a půl roku bylo cvičení prováděné dvakrát denně s pomocí druhého domácího terapeuta, dále pak již jen jednou denně s pacientkou cvičila matka sama. V následujícím roce cvičení v dalším těhotenství matky jsme hledali řešení, jak pokračovat ve cvičení s Monikou. V té době bylo vlastní domácí cvičení již značně fyzicky náročné a pro těhotnou matku prakticky nemožné. Řešení se našlo v novém konceptu provádění VM2G za pomoci domácího terapeuta. Monička si svou „tetu Dášu“, domácí terapeutku, velmi rychle oblíbila a další cvičení probíhala opravdu dobře. Monička má správnou míru respektu a již nezkouší své „finty“ odkládání a zkracování cvičení tak, jak to dělala u své maminky. Dalším zintenzivněním, a pro Moničku také zábavou, se stalo využívání cvičebního oblečku. Díky dobré a intenzivní terapii se podařilo následky tohoto velmi závažného porodního traumatu, téměř normalizovat. Obnovila se pohyblivost celého pletence ramenního, pohyblivost v lokti a ruka je stejně šikovná jako druhá. Pohybové stereotypy jsou v normě a jediné, na čem se stále terapeuticky pracuje, je nedostatečná stabilita paže při zevní rotaci.

Vysvětlení řešení

Průběh terapie a dosavadní výsledek můžeme považovat za skutečně dobrý. Počáteční velmi nejistá prognóza o budoucí funkci ruky se velice rychle změnila na jistotu, že paže a ruka nezůstanou plegické a nefunkční. Závažné trauma periferních nervů vyžaduje co možná nejrychlejší nástup terapie, která musí být intenzivní a správně cílená. Provádění VM2G umožnilo nastartování a trvalé udržování reparačních procesů. Vlastní proces neurogeneze a zabránění centrální alienace je cílem stimulační aktivity. Díky využívání geneticky daných motorických programů je možné provádět stimulaci s maximální účinností bez rizika přetížení. Zpětnovazebná kontrola, která se při reflexní stimulaci děje zcela automaticky, umožňuje vlastní dávkování stimulace prakticky nezávisle na zevních podmínkách. Pokud by tento kontrolní systém rozpoznal, že se blíží možné přetížení, tak stimulaci automaticky vypne. Její další spuštění umožní až v okamžiku, kdy se nervový systém zotaví a je znovu schopen snášet další stimulační zátěž. Intenzita stimulace byla postupně zvyšována za pomoci technických pomůcek. Díky nim se zvyšuje, jak zdůrazňoval Vojta, prostorová sumace stimulů. Časová sumace byla využita prakticky na maximum, zvláště v době prvního roku, kdy bylo cvičení prováděné čtyřikrát za den, a to každodenně. Byly využity všechny doposud užívané terapeutické pomůcky, tedy stimulační míčky, protiskluzné i balanční podložky, náklony opěrných ploch a cvičební obleček. V dalších letech se velice osvědčila koncepce využití domácí terapeutky, která nastavila laskavý, ale nekompromisní pořádek ve cvičení. Toto rozumné stanovení hranic bylo i pro celou rodinu úlevné a i pacientka snáší cvičení se svou „tetou“ velmi dobře, bez protestů a úhybných manévrů.

Pohled na trauma poporodní parézy brachiálního plexu a jeho řešení z hlediska VM2G

VM2G se velice osvědčila při terapii periferních paréz různé etiologie, zvláště pak v případech poporodních paréz brachiálního plexu. Reflexní cestou vyvolané opravné programy jsou mimořádně účinné, ale také zcela bezpečné. Právě bezpečnost terapie umožňuje předat její praktické provádění do rukou rodičů a domácích terapeutů. Základní podmínkou však zůstává vedení a supervize terapie VM2G zkušeným fyzioterapeutem. Porucha funkce se v případě periferní parézy poměrně rychle rozšíří i do poruchy morfologické. Tato funkční i morfologická porucha se začne projevovat na funkcích ostatních částí hybného aparátu. Vypojení postižené končetiny ze základních pohybových stereotypů může vyvolat poruchy ve vývoji hrudního koše ve smyslu jeho disfigurace a také páteře, která má tendenci ke skoliotickému držení.

Terapeutický zásah VM2G se projevuje jak v normalizaci programů zodpovědných za řízení motoriky, tak následně také na normalizaci trofiky. Cílem je úplná normalizace hybnosti postižené končetiny, její plné zapojení do pohybových stereotypů, a normalizace hybného aparátu jako celku, automatiky držení včetně základních hybných stereotypů.

Zanedbání terapeutické intervence u dětí traumatizovaných parézou brachiálního plexu je zdrojem budoucího zásadního omezení komplexního rozvoje osobnosti pacienta. Toto omezení se projevuje v mnoha oblastech života, v edukativní sféře, ve sportovních aktivitách, možnosti učit se na hudební nástroje. Znamená i zásadní sociální stigmatizaci, včetně omezení budoucí ekonomické aktivity.

Video – Veselá Monika

Video s rozhovorem rodiny