13 VM2G – Grundprinzipien

Die VM2G beruht auf einigen Grundsätzen – der Kenntnis des Bewegungsprogrammes, dem Verständnis der spiralförmigen Bewegungsdynamik, dem Bewusstsein der bestimmende Kraft- und Geschwindigkeitsmomente im Verlauf der eigentlichen Bewegung, dem Verständnis der Bewegungstrajektorien, die in Spiraldynamik verlaufen, einen, von biomechanischen Verhältnissen des Bewegungsapparates gegebenen, einzigartigen Verlauf haben und für jeden Einzelnen unverwechselbar sind.

Das Ziel der VM2G-Therapie ist es, in die Organisation und dadurch auch in ZNS-Funktionen einzugreifen, damit die Patienten genetisch veranlagte, aber wegen der Bewegungsstörung unzugängliche Bewegungsprogramme nutzen können.

Mithilfe der VM2G-Therapie werden angeborene Bewegungsprogramme aktiviert. Diese Bewegungsprogramme sind variabel und man kann sie untereinander kombinieren. Verschiedene Funktionszusammenhänge zwischen Muskelsystem und Sensorik konvergieren im Begriff sensomotorische Muster. Wir bezeichnen sie als Muster deshalb, weil die gezielten Bewegungen erst bei geordnetem Zusammenspiel des Muskel- und Gelenkapparates möglich sind. Das ZNS sorgt für diese Ordnung und ermöglicht dadurch koordinierte Bewegung.

Eine Beschädigung des ZNS wirkt sich gerade auf die angeborenen Bewegungsprogramme aus. Ein solches Handicap kann bereits infolge einer fehlerhaften intrauterinen Entwicklung, einer Gehirnbeschädigung im Verlauf der Geburt oder nach der Geburt, z. B. durch Sauerstoffmangel oder Gehirnblutung, entstehen. Eine Schädigung peripherer Nerven (z. B. Armgeflechtslähmung) oder eine Verletzung der Muskeln und des Skeletts können zu weiteren Störungen der Bewegungssteuerung führen.

Kinder mit einer Störung der zentralen Bewegungskoordinierung haben nur beschränkt oder überhaupt keinen Zugriff auf angeborene Bewegungsprogramme. Sie können deshalb ihre Motorik nur ungenügend nutzen, und zwar im Ersatz- bzw. Rettungsprogramm des „DOS“. Folge sind pathologische Bewegungsmuster, durch deren Nutzung in der Regel weitere sekundäre Schäden am Bewegungsapparat entstehen. Dieser Einfluss ist im 1. Lebensjahr besonders schwerwiegend, er schränkt bereits den Anfang der körperlichen und geistigen Entwicklung selbst ein, die ohne entsprechende Motorik stagniert.

Dr. Vojta hat in der Reflexlokomotion eine Therapie entdeckt, die diese Hindernisse überwinden kann. Ein wichtiger Ansatzpunkt dazu ist eine unbeschädigte oder zumindest teilweise unbeschädigte Verbindung von Nerven und Muskeln, über die das periphere Nervensystem mithilfe von Stimulierung kommunizieren könnte.

Ärzte, Physiotherapeuten, Sporttrainer und weitere sehen den Bewegungsapparat mit gewissen, im Voraus gebildeten Vorstellungen, die vom anatomischen 2D- Konzept ausgehen. Das wirkliche physikalische Verhalten des Bewegungsapparates und seine physiologischen Korrelate sind jedoch etwas anders.

Das Neue, was der auf klinischen Beobachtungen von Dr. V. Vojta beruhende Ansatz im Gegensatz zur bloßen klinischen Definition des Patientenzustandes bringt, sind viel mehr das sich eröffnende Potenzial und die sich ergebenden Möglichkeiten.

Vojtas Ansatz ist nicht auf die „Bearbeitung“ des imperfekten Körpers, sondern auf die Zugänglichmachung der Potenziale, die das Gehirn und sein Adnex – der Körper bieten, ausgerichtet.

Es sieht so aus, dass die Überzeugung von der Richtigkeit Vojtas Theorie sich aus ihrer langzeitigen therapeutischen Erfolgsrate und gleichzeitig ihrer Fähigkeit ergibt, die zukünftige Entwicklung der Störungen vorauszusagen. Genauso schätzt man auch die Fähigkeit, neue, unerwartete Phänomene, die mit dem Bewegungsapparat, aber bei weitem nicht nur damit zusammenhängen, vorauszusagen und zu erklären.

Im Jahre 1955 entdeckte Dr. Vojta die Möglichkeit des Startes des „Korrekturprogramms“ mithilfe des Reflexlokomotionssystems. Dieses Programm umfasst das reflexbedingte Umdrehen, Kriechen und das weniger bekannte reflexbedingte Krabbeln.

Die Reflexlokomotion nutzt ganz ideale motorische Muster, die aus Sicht des Einzelnen sehr individuell sind. Sie stellt den Grad der Muskel-, Gelenk- und Nervenbelastung genau nach dem aktuellen körperlichen Zustand, den angeborenen Dispositionen und biomechanischen Verhältnissen des Einzelnen ein und schließt praktisch die Möglichkeit einer Überlastung des Bewegungsapparates aus.

Bemerkenswert sind die Eigenschaften des Reflexlokomotionsystems: das Programm kann man durch keine Erkrankung und keinen traumatischen Zustand „ausschalten“ und dies gilt bis auf die Ebene tiefer Bewusstlosigkeitszustände. Der „Kern“ des Programms (das BIOS-Programm) befindet sich aus Sicht der Neuroanatomie wahrscheinlich über dem Bereich des Gehirnstammes, also knapp über der Stelle, von der aus die Steuerung grundlegender Lebensfunktionen.

Das Programm arbeitet mit einer dauerhaften Multifunktions-Rückkopplung und ermöglicht dadurch die Ausnutzung aller zugänglichen Reserven des Bewegungsapparates. Es ist genetisch gegeben und bei jedem Menschen von der Geburt bis zum Ende seines Lebens nutzbar. Es ist imstande, deutlich positiv wahrscheinlich alle „Applikationsbewegungsprogramme“ für feine und grobe Motorik zu beeinflussen.

Die Grundprämisse der Reflexlokomotion lautet: die Funktion wird vom Organ geschaffen.

Biokybernetisches Modell des Fungierens der Vojta-Methodik

Vojtas Prinzip arbeitet mit Bewegungsformen, bei denen sich der Körper wie ein Ganzes verhält. Diese werden als globale Muster bezeichnet. Diese Bewegungsmuster, die den ganzen Körper einbeziehen, bestehen aus vielen Teilen, vielen Teilmustern. Arme und Beine müssen bewegungsmäßig mit dem Rumpf koordiniert sein. Nur wenn alle Körperteile aufeinander einwirken, kann sich der Mensch aufrichten und sich bewegen.

Verändert sich ein Teil des Körpers (anatomisch oder funktionsmäßig), verändert sich auch seine Beziehung zu den übrigen Teilen des Bewegungsapparates. Es kommt zur veränderten Koordinierungsreaktion der übrigen Teile.

Dieser Tatsache muss man sich bewusst sein, denn das Gleichgewicht des Körpers muss bei jeder noch so kleinen Bewegung präzise geregelt werden. Man kann dies mit einer Waage vergleichen. Ist eine Waagschale belastet, muss man auf die andere das entsprechende Gewicht legen, um Gleichgewicht zwischen den Schalen zu erreichen.

Der menschliche Körper zeigt ähnliche Abhängigkeiten, jedoch in viel komplizierterer und komplexerer Form – dies bezeichnen wir als Koordinierung des Bewegungsapparates. Im Gleichgewicht sind einzelne Körperteile so angeordnet, dass sie ausgewogen sind und sich der Schwerpunkt über den Stützpunkten befindet. Deshalb wird bei jeder noch so kleinen körperlichen Veränderung, die mit der Verlagerung des Gewichts zusammenhängt, das gesamte sensomotorische System des Körpers aktiviert, um das Gleichgewicht zu erhalten.

Die dauerhafte Haltungsregulierung während des Aufrichtens und der Bewegung erfordert ein dauerhaftes Zusammenspiel aller Muskeln. Ein einzelner Muskel richtet sich nach dem aufgestellten Bewegungsmuster, das wiederum nach dem gemeinsamen Ziel gesteuert wird, das der Körper erreichen will.

Bewegungsmuster kann man analysieren und beschreiben. Z. B. ist das Greifen mit der Hand Teil eines gemeinsamen Musters, Teil der Armbewegung und hängt von der gesamten Körperhaltung ab. Auch die Qualität des eigentlichen Greifens mit der Hand unterliegt im Prinzip der Haltungsweise des Rumpfes und der Wirbelsäule.

Diagnostische und therapeutische Interventionen finden ihre erschöpfende Begründung erst dann, wenn die Bewegungen auf die Rumpfhaltung, bzw. die Steuerung der Körperhaltungsautomatik bezogen werden. Globale Muster entstehen durch gesteuerte koordinierte Tätigkeit aller Körperteile.

Der Verlauf der Bewegung eines Kindes, das die Tischplatte erreichen will, kann gemäß den o. a. Abhängigkeiten in groben Rissen folgendermaßen beschrieben werden: das Kind hat eine Vorstellung, dass es die Tischplatte erreichen will. Um sein Ziel zu erreichen, mobilisiert es seine komplette Motorik. Es muss aus dem Bewegungsmuster des Krabbelns eine Hand mit einem Arm ausgliedern, um über sich auf den Tisch zu greifen. Sein Körper muss während dieser Bewegung aufrecht gehalten werden, um die Körperstützpunkte von vier auf drei verringern zu können. Die Wirbelsäule neigt sich leicht zur Seite, dehnt und dreht sich, um den notwendigen Freiraum für den Arm zu schaffen. Würde das Strecken des Armes zur Erreichung des Gegenstandes nicht ausreichen, zöge sich das Kind mit den Armen am Tisch empor und stützte sich auf die Beine. Es würde dabei den Arm, den es ursprünglich strecken wollte, zum Emporziehen und Stemmen verwenden. Erst wenn sein Körper sicher auf den Beinen steht und vom Arm gestützt wird, streckt es nochmals den Arm und die Hand nach dem Gegenstand auf dem Tisch aus und greift ihn, wenn es seinem Ziel nahe genug ist. Der an diesem Beispiel beschriebene Verlauf der Bewegung wird zu einem zweckgerichteten und gezielten globalen Muster, in dem Arme, Beine und Wirbelsäule koordiniert zusammenarbeiten.

Grundlegende Erfahrungen für spätere Fertigkeiten

Die Einstellung zum ganzen Körper hilft dem Kind bei der Erlangung grundlegender Erfahrungen. Nur wenn es selbst handelt und so mit seinem Körper und der Umgebung fertig wird, können sich sein Erfahrungsvorrat und seine Perzeption erweitern. Das Kind muss greifen, um zu begreifen, es muss hören, um zu verstehen, es muss mit dem Mund und der Zunge Gegenstände testen, um Sprachausdrücke zu finden. Wenn das Kind im 8. – 9. Monat das Spielzeug ständig wegwirft, um es wieder aufzusammeln und erneut wegzuwerfen, ist dieses Handeln zur Erforschung der Raumtiefe wichtig. Nur die Möglichkeit des Einsatzes verschiedener Bewegungsmuster ermöglicht ihm, diese Erfahrung zu machen.

Das Kind hat am Anfang keine Vorstellung, wie es mit seiner Umgebung umzugehen hat, es muss die Umgebung fühlen und erforschen. Es weiß nicht, wie seine Füße schmecken und wie weh es tut, wenn es hinfällt.

Das Gehen ist am Anfang genauso unbekannt wie das Hopsen und Krabbeln. Das Kind hat eine angeborene Fähigkeit, all dies zu tun. Die Entwicklung der Motorik bezeugt beim Kind, dass es an seiner Umgebung interessiert ist und sie entdecken und ändern möchte. Nur dann entwickelt sich die motorische Intelligenz in seiner gesamten erreichbaren Vielfältigkeit. Darin zeigt sich auch ihr psychisches Potenzial. Geistig behinderte Kinder sind in ihrer motorischen Entwicklung in der Regel retardiert und weniger kreativ.

Gegenseitige Abhängigkeit von Haltungsautomatik und gezielter Bewegung

Die Steuerung der Körperhaltungsautomatik ist sowohl für das Kind als auch für den Erwachsenen ein tragendes Moment, da sie sich mit seiner Hilfe im Schwerkraftfeld der Erde bewegen können. Die Haltung ist eine Stütze bei der Bewegung, ohne Haltung gibt es keine gezielte Bewegung, und sei sie noch so klein. Die erfordert eine dauerhafte Anpassung der Steuerungsautomatik, damit der Körper dauerhaft Gleichgewicht und Muskelkoordinierung halten kann. Streckt z. B. der Mensch seinen Arm aus, um eine Tasse zu greifen und zum Mund zu führen, ist die Körperhaltungsautomatik dafür zuständig, dass sich der Arm fließend vom Rumpf entfernt und die Tasse gezielt zum Mund führt. Die aktivierte Armmuskulatur muss den als Stütze dienenden Armteil sowie den sich bewegenden Armteil einbinden. Erst dann gelingt es, eine ruhige, fließende Bewegung mit der Tasse zu machen. Wenn die Bewegungsteile der Muskulatur nicht entsprechend aufeinander eingestellt wären, wäre die Bewegung fehlerbelastet, unangemessen, zitternd.

Der bekannte Neurologe R. Magnus1 hat sich sehr trefflich ausgedrückt, als er sagte: „Jede Bewegung beginnt und endet mit der Haltung. Die Haltung begleitet die Bewegung wie ein Schatten.“ Im Falle des Armes, der die Tasse ergreifen und zum Mund führen möchte, beginnt dies mit der Haltung im Rumpf und der Stütze der unteren Gliedmaßen, die der Schwerkraft gezielten Widerstand entgegensetzen und dem Arm den Weg vom Körper weg ermöglichen müssen. Weiter hält die Armmuskulatur den Arm gegen die Schwerkraft und bewegt ihn gleichzeitig zur Tasse. Diese Armbewegung wird z. B. im Sitzen mit dem Becken, den Beinen und den Füßen abgesichert.

Sicherung in der Haltung

Beobachten wir Säuglinge in den ersten sechs Lebensmonaten, sehen wir, dass die Sicherung in der Haltung stärker ist als die Bewegung. Der Säugling ruht in der Rücken- oder auch in der Bauchlage. Greift er z. B. mit fünf Monaten ein Spielzeug und steckt es in den Mund, ist die Arm- und Beinbewegung in Abhängigkeit von der Haltungsregelung im Rumpf unterdrückt. Aber ohne Rumpfhaltung, abgesichert durch Abstützen mit dem Rücken, können Arme und Beine nicht gezielt von der Unterlage abgehoben werden.

Später, in den höher aufgerichteten Positionen, sieht der Beobachter das Prinzip der Bewegungsabsicherung noch klarer. Beim Krabbeln oder Gehen sehen wir zuerst die Bewegung der Arme und Beine, die den Körper nach vorne tragen. Man könnte meinen, die Haltung hätte ihre Bedeutung verloren. Jedoch ist das Gegenteil der Fall. Damit sich der Körper so bewegen kann, braucht er die dynamisch angepasste Haltung im Rumpf und in den Gliedmaßen. Je stärker der Körper aufgerichtet ist, desto weniger Stützfläche nutzt er und desto schwieriger ist es, das Gleichgewicht zu halten. Damit der Körper nicht wankt oder umfällt und sich gezielt bewegen kann, muss die Haltung viel präziser geregelt werden als in niedrigeren Lagen, beispielsweise auf dem Bauch oder dem Rücken.

Die Überwindung der Schwerkraft ist die grundlegende und dauerhafte Aufgabe des Bewegungsapparates. Bei jeder Bewegung wird der Schwerpunkt verschoben und das Gleichgewicht muss neu gefunden werden. Die Bewegung erfordert eine dauerhafte Steuerung der Haltungsautomatik, denn erst eine feste Stütze ermöglicht die Bewegung zum Ziel oder von ihm weg. Deshalb wird von der Körpersteuerung gefordert, dass sie eine angemessene Haltung entwickelt und so die Bewegung ermöglicht. Man sieht es an der Machtlosigkeit der Säuglinge, deren Haltung noch nicht entsprechend geregelt ist und noch nicht als Stütze dienen kann. Die Schwerkraft drückt sie zur Unterlage und sie können die Unterlage noch nicht als Stützfläche verwenden. Erst in der weiteren Entwicklung übernimmt der Rücken die Funktion der Stützfläche.

Kommt der Säugling in seiner Entwicklung zum Umdrehen, werden das Schulter- und Hüftgelenk und auch die ganze Körperseite, über die sich das Kind dreht, zur Stützfläche in der Seitenlage. Wenn das Kind zum selbstständigen Gehen gelangt, wird der Körperschwerpunkt auf die kleinen Stützflächen der Fußsohlen eingestellt.

Sportarten, die außerordentliche Anforderungen an die Koordination stellen, wie Eiskunstlaufen oder Gymnastik, werden wegen ihrer Sprünge oder Pirouetten bewundert. Die werden durch besonders leistungsfähige automatische Regelung der Körperhaltung ermöglicht. Erst die Erfüllung dieser Bedingung ermöglicht die Ausführung einer erstaunlichen Menge von Bewegungskreationen, nur selten geschieht es jedoch bewusst und ist sichtbar.

Damit der Sprung auf dem Eis gelingt, benötigt man eine Stütze auf der kleinsten Fläche unter erschwerten Stützbedingungen, also auf einer minimalen Reibfläche mit minimaler Adhäsion. Die Fußsohle des Eiskunstläufers stützt sich außerdem nicht direkt aufs Eis, sondern steht auf der schmalen Kufe des Schlittschuhs. Dies erfordert eine absolut perfekte und präzise Nutzung der koordinierten Muskulaturhaltung, um in dieser labilen Situation das Gleichgewicht zu halten, denn erst dann kann dieser Sprung erfolgen. Ein uninformierter Beobachter kann die Hintergründe der Körperhaltungsregelung und der dazu notwendigen Muskelfunktion nur schwer erkennen.

Andererseits fällt jedem Beobachter besonders die Bewegung eines Menschen auf, die von der gewohnten Vorstellung von einer normalen Bewegung abweicht, wenn bei diesem Menschen die Steuerungsfähigkeit der Körperhaltungsautomatik versagt. Gut erkennbar sind Formen zerebraler Bewegungsstörungen, wie z. B. spastische Gangart oder dystonische Beweglichkeit. Spastizität äußert sich als krampfartige und steife Haltung, die eine fließende Bewegung unmöglich macht. Im Gegensatz zur Spastizität äußert sich Dystonie dadurch, dass es zu heftigen, übertriebenen, unruhigen und ziellosen Bewegungen kommt, da die Sicherheit der Haltungsautomatik, die die Bewegung absichert und führt, fehlt.

Bei den erwähnten Bewegungsstörungen macht sich ein Defizit der Bewältigung der Haltungsautomatik in deutlich abnormalen Bewegungen bemerkbar. Dieses Defizit ist besonders an der Beweglichkeit der Gliedmaßen sichtbar.

Die Bewegungsqualität beruht somit auf der entsprechenden Steuerungsfähigkeit der Haltungsautomatik. Aus der Haltungsanalyse kann man sehr genau Schlüsse über die zukünftige Qualität der eigentlichen Beweglichkeit ziehen.

Die Funktion der meisten Muskeln wird somit nicht von der anatomischen Beschreibung, sondern von der Funktion abgeleitet, die ihnen im Rahmen der Haltungsautomatik, der Gleichgewichts- und Aufrichtungsreflexe, aber auch im Rahmen der Grundbewegungsstereotypen (Schritt-, Greif-, Atmungsstereotyp…) und im Rahmen der Anwenderprogramme „zentral zugeordnet” wird.

Gleichzeitig ändern sich die Muskelfunktionen in Abhängigkeit von den Veränderungen der Körperlagen und von den durchgeführten Bewegungen. Derselbe Muskel kann z. B. beim Stützen und Aufrichten die posturale Stabilität des Körpers sichern, und im nächsten Augenblick ändert sich seine Funktion zur Bewegungsfunktion im Rahmen des Schrittmechanismus. Diese Funktionsvariabilität ist eine unabdingbare Voraussetzung für die Funktion des Bewegungsapparates als Ganzes. Man kann sich schwer den Luxus vorstellen, wenn der Körper spezielle Muskeln zum Gehen und andere speziell zur Absicherung der Körperstabilität haben sollte. Die „Einzweck-Funktion” ist konstruktionsmäßig nur den Muskeln mit hoch spezialisierten Funktionen gegeben, wie beispielsweise den Muskeln des Phonierapparates, den Schluck- oder mimischen Muskeln.

Diese Muskelgruppen sind klein und somit energetisch nicht anspruchsvoll. Im größeren Ausmaß kommen sie praktisch nur beim Menschen vor.

Detailliertere Beobachtungen des Bewegungsapparates zeigen, dass beide Körperseiten Aufrichtungs-, Stütz- und Bewegungsfunktionen ausüben, und zwar in Funktionsschritten, die miteinander verknüpft sind. Dies ermöglicht, dass sich beide Körperseiten gegenseitig bei gezielter Bewegung, Aufrichtung oder beim Gehen mit zentraler Koordinierung ergänzen.

Eine fließende Verschiebung des Schwerpunktes erreicht man durch Abwechseln der Stütz- und der Bewegungspunkte. Mit dieser Abwechslung ist die andauernde Gleichgewichtsregelung verbunden.

Man könnte sagen, dass an der Durchführung der oben erwähnten Bewegungen nichts Besonderes ist. Ein Mensch mit normaler, physiologischer Körperhaltung denkt über die Bewegung überhaupt nicht nach. Seiner Auffassung nach sind diese Voraussetzungen der Bewegung völlig selbstverständlich. Für jemanden, bei dem die Benutzung der Bewegungsmuster gestört oder unerreichbar ist, der also an einer Bewegungsstörung leidet, kann der Start und Verlauf der Bewegung jedoch ein unüberwindbares Hindernis darstellen. Die fließende Abwechslung der körperlichen Positionen, die ein normal gesunder Mensch leicht erreicht, erfordert eine kontinuierliche Anpassung der Haltungsautomatik. Dies wird durch fehlerlose Funktion des die Funktionsprogramme regelnden ZNS erreicht.

Kasuistik – Einsatz der VM2G in der Behandlung schwerwiegender zentraler Paresen

Illustration der Lösung einer zentralen Parese – einer Kindergehirnlähmung des dyskinetischen Typs

Die Mutter brachte die Patientin Kateřina im Alter von fast drei Jahren in unsere Ordination. Katka lief nicht selbständig, konnte selbstständig die Stabilität weder im Stehen noch beim Gehen halten. Die Kinderlähmung wurde spät diagnostiziert und somit auch spät mit der Therapie begonnen. Die neurologische Untersuchung ergab eine dyskinetische Form der Kinderlähmung, von der das Kleinhirn betroffen war.

Die Patientin brauchte Hilfe nicht nur beim Gehen, sondern auch bei ganz gewöhnlichen Aufgaben. Ihre Bewegungen waren recht unkoordiniert. Das bisherige Rehabilitationsbestreben war auf bewusstes Training von Koordinierungsfertigkeiten ausgerichtet.

Problembeschreibung (klinischer Befund)

Eine detaillierte Anamnese ergab, dass es kurz nach der Geburt bei der Patientin zu einer massiven Blutung ins Kleinhirn gekommen war. Der sonographische Befund zeigte eine Beschädigung des Mittelteils des Zerebellums. Die Patientin konnte mit erheblichen Schwierigkeiten selbständig stehen, und das Gehen schaffte sie nur mit Stütze, d. h., ihre Mutter führte sie an einer Hand. Bewegungen der groben Motorik, der Standautomatik und der grundlegenden Lauf- und Greifbewegungsstereotypen waren gestört. Sich an- und auszuziehen und zu essen, gelang ihr nur mit deutlicher Hilfe ihrer Mutter. Die Motorik grober und feiner Bewegungen war durch Dyskinesen gestört. Bewegungen waren unsymmetrisch und schlecht koordiniert. Die Perzeption, das Interesse an der Umwelt und das Kommunikationsbestreben zeigten, dass es nicht zur Störung psychischer Funktionen gekommen war. Die Mutter verstand sehr gut, dass die zukünftige Entwicklung ihrer Tochter ohne intensive Rehabilitation zu einer weiteren Vertiefung der Störung, zu größerer Ataxie, zu Invalidität und zu weitreichender Abhängigkeit von der Hilfe anderer führen würde.

Qualifizierte Erklärung des Problems

Die zerebellare Form der Kinderlähmung kommt nicht oft vor und betrifft vorzeitig geborene Kinder. Ihre Ursache kann jedoch z. B. auch eine Infektion im Verlauf der Schwangerschaft sein. Für die zerebellare Kinderlähmung ist Ataxie charakteristisch. Es handelt sich um unkoordinierte Bewegungen, die sich durch eine markante Behinderung der gezielten Motorik äußern. Wegen einer schweren Behinderung der feinen Motorik ist der Patient mit schwerer, das Kleinhirn betreffender Kinderlähmung von der Hilfe einer anderen Person abhängig und ist überhaupt nicht (oder nur mit großen Schwierigkeiten) imstande, sich in grundlegender Weise um sich selbst zu kümmern.

Die Patientin litt an einer reinen Form der Kleinhirnlähmung, sodass es bei ihr keine spastisch verkürzten Muskeln gab. Diese Veränderungen der Steuerung des Muskeltonus verschlechtern deutlich die Steuerung der Motorik, vor allem wenn diese von Kleinhirndyskinesen gestört wird. Das Bestreben der intensiven und rechtzeitigen Rehabilitation ist es, die Entfaltung dieser schweren Behinderungen der motorischen Funktionen zu verhindern. Was eine rechtzeitige Diagnostik angeht, kann man eine Störung der zerebellaren motorischen Funktionen bereits sehr kurz nach der Geburt beobachten. Sowohl bei spontaner Bewegungsäußerung als auch bei provozierter Beweglichkeit treten Anzeichen dyskinetischer Bewegungen auf. Die Äußerungen dieser dyskinetischen pathologischen Beweglichkeit sind im ersten Halbjahr sehr diskret, man kann sie jedoch am ehesten an den Gelenken der oberen Gliedmaßen als Torsionsbewegungen beobachten. Die Missachtung dieser Warnsignale führt verhältnismäßig schnell nach Beendigung des ersten Entwicklungsjahres zum Antritt der ataktischen Motorik. Die Störung äußert sich sowohl in der gestörten Steuerung der koordinierten Beweglichkeit als auch durch eine Störung der zentralen Steuerungsautomatik des Muskeltonus im Sinne der allgemeinen Hypotonie. Dieser Typ der Hypotonie verkompliziert die Erhaltung der Grundkörperhaltung und stört auch den Laufstereotyp.

Mit der Entwicklung des Bewegungsapparates vertieft und petrifiziert sich diese Störung allmählich. Sie projiziert sich in die Körperhaltungsautomatik, in grundlegende Bewegungsstereotypen, in feine und grobe Motorik und besonders in die aktive, willensabhängige Beweglichkeit. Gerade die aktive willensabhängige Beweglichkeit wird durch dyskinetische und durch den Willen schwer beherrschbare ballistische Bewegungen praktisch total durcheinandergebracht.

Die Möglichkeit einer Besserung sinkt mit fortschreitender Zeit deutlich. Unsere Erfahrung zeigte jedoch, dass diese Störung, wenn sie rechtzeitig, idealerweise in den ersten drei Monaten, diagnostiziert wird, durch intensive a gezielte Rehabilitation abgefangen werden kann, sodass die Zukunftsprognose sich erheblich verbessert. An dem beschriebenen Fall der Patientin, die bereits mit einer voll entwickelten Form der Kleinhirnlähmung zu uns kam, wollen wir zeigen, dass man mit der VM2G eine allmähliche Besserung des Zustandes erreichen kann.

Illustration der Lösung

Die Aufnahme der Rehabilitation mittels VM2G war für die Patientin und ihre Mutter ein wichtiger Meilenstein im Leben. Die bisherige Bewegungstherapie erfolgte als ambulante Rehabilitation. Jetzt begann sich die Mutter allmählich in die Rolle einer Haustherapeutin zu versetzen, die einen großen Teil der Verantwortung für die Zukunft ihrer Tochter trägt. Die Übungen zu Hause wurden täglich durchgeführt und dauerten dreißig bis vierzig Minuten. Anfangs war es notwendig, die Übungen nur auf einer Unterlage auf dem Boden zu machen, und zwar auch bei regelmäßigen zweiwöchentlichen Kontrollen in der Ordination. Die Patientin begann das Üben auf der Liege erst viel später zu ertragen. Primär als Erfolg zu werten war die Tatsache, dass nach einigen Monaten harter Arbeit die Dyskinesen und ballistischen Bewegungen aufhörten, sich zu verschlechtern. Schrittweise gelangte die Patientin zur Phase, wo sie selbstständig ohne Stütze gehen konnte. Es verbesserte sich die Geschicklichkeit und Koordinierung beim An- und Ausziehen, und die Patientin begann, das selbstständige Essen zu meistern.Sie musste maßgeschneiderte Schuhe tragen, die die Stabilität der Knöchel unterstützten. Ein weiterer Erfolg war das Ablegen der orthopädischen Schuhe und die Möglichkeit, Schuhe nach eigener Wahl zu tragen. Dies war selbstverständlich nicht nur viel angenehmer, sondern auch erheblich billiger als knöchelhohe orthopädische Schuhe nähen zu lassen. Es kam zur allmählichen Verbesserung der Sprachäußerungen. Mit dem Schwinden der Symptome der Dyskinese und der ballistischen Motorik verbesserte sich auch die feine Motorik der Hand und die Patientin fing an, zu zeichnen und zu schreiben. So wurde sie allmählich für die Aufnahme in die Grundschule vorbereitet, wo sie jetzt in die vierte Klasse geht. Bei geläufigen täglichen Tätigkeiten braucht sie praktisch keine Assistenz mehr. Physisch begann die Therapie sehr mühsam zu sein und die Mutter der Patientin akzeptierte gerne das Angebot, gemeinsam mit dem Haustherapeuten zu üben. Zu Kontrollen in die Ordination fahren sie gemeinsam, und auch zu Hause machen sie die therapeutischen Übungen gemeinsam. Durch das Einschalten des zweiten Haustherapeuten erhöhte sich wesentlich die Effektivität der Übungen und die Ergebnisse waren besser sichtbar. Komplex verbessert hat sich die Stabilität der Patientin sowohl beim Stehen als auch beim Gehen, und zwar auch auf ungerader Oberfläche. Sowohl Mutter als auch Patientin sehen diese Entwicklung optimistisch und möchten die Therapie langfristig fortsetzen.

Erklärung der Lösung

Durchführung intensiver Physiotherapie bei Kindern mit bereits entfaltetem Kinderlähmungs-Syndrom ist immer eine anstrengende Aufgabe, und zwar in jeder Hinsicht. Bei der zerebellaren Lähmungsform ist jedoch die Therapie des entfalteten Syndroms außerordentlich kompliziert und gehört aus Sicht der Physiotherapie zu den kompliziertesten Aufgaben.

Die eigentliche Durchführung der Therapie muss in die niedrigen Entwicklungsstadien und in stabile Rückenlagen zurückkehren. Da die Patientin erhebliche Lagelabilität empfand und wegen Dyskinesen an einer faktischen schwerwiegenden Lageinstabilität litt, musste man die eigentliche Reflexstimulierung in niedriger Lage auf einer Unterlage auf dem Boden durchführen.

Nach mehr als einem Jahr konnten wir uns erlauben, zu Übungen auf der Liege überzugehen. Da kam es nämlich bereits zum Abklingen der Labilität und des Unsicherheitsgefühls wegen der erhöhten Lage. Anfängliches Hauptziel der Behandlung musste die Schaffung eines neuen Motorik-Fundaments sein. Jegliches Bestreben um vorzeitige Vertikalisierung und Aktivierung des Gangmechanismus ohne einen Ausbau der primären Aufrichtungs- und Gleichgewichtsreflexe war zum Scheitern verurteilt, da die resultierende motorische Manifestation dauerhaft durch Muskeldystonie und Ataxie gestört würde. Erst schrittweise Arbeit an der Korrektur des für die Grundlagen der Aufrichtung zuständigen Basisprogramms der Motorik ermöglicht den Übergang in höhere Lagen und zu ausgereifteren Bewegungsformen. Der Fortschritt bei der Normalisierung der Körperhaltungsautomatik ermöglicht es, sich therapeutisch weiter auf die Entfaltung grundlegender Bewegungsstereotypen zu konzentrieren. Dies alles wird durch schrittweisen Ausbau von Motorikprogrammen, und zwar auf unbewusstem Reflexwegs ermöglicht.

Die Funktionssteuerung der Körperhaltungsautomatik schafft die Bedingungen für grundlegende Bewegungsstereotypen und in der Folge auch für die Möglichkeit der Nutzung der feinen Motorik und der Überbau-Anwenderprogramme der Beweglichkeit. Alle diese Umstände muss man bei der Restitution motorischer Funktionen bei einer so schwerwiegenden Störung wie der zerebellaren Lähmung in Erwägung ziehen.

Patologická reakce při cvičení

Miřejovská Pavla 3 roky 4 měs.

Miřejovská Pavla 3 roky 4 měs.

Videokompendia patologických stereotypů a držení

Möglichkeiten der Restitution motorischer Funktionen bei zerebellarer Lähmung, Lösung aus Sicht der VM2G

VM2G zielt konkret auf den Wiederaufbau der grundlegenden Motorikprogramme ab, indem es die eigentliche Reflexstimulierung unter erschwerten und provozierenden Bedingungen durchführt. Diese Provokation, durchgeführt mithilfe von geneigten Übungsflächen und Hilfsmitteln zur Labilisierung der Stützflächen, hilft deutlich bei der Restaurierung der für die Körperhaltungsautomatik, also auch für Aufrichtungs-, Gleichgewichts- und Labyrinthreflexe zuständigen Programme.

Mit dem Einsatz geneigter Flächen sollte man bereits bei Übungslagen auf dem Boden beginnen, wo das Gefühl der Stabilität und Sicherheit vor einem Sturz aus der Höhe gewährleistet ist.

Die Lageunsicherheit und damit auch größere Angst ist ein Faktor, der bei der Behandlung zerebellarer Paresen praktisch immer berücksichtigt werden muss, also auch dann, wenn man in höhere Entwicklungs- und Aufrichtungslagen übergehen kann. Mangel an Respekt gegenüber dieser somato-psychischen Gegebenheit kann deutlich die Intensität und die Durchführung der Behandlung als solcher einschränken. Obwohl es unlogisch klingt, dass gerade in der Behandlung dieses Störungstyps Labilisierungshilfsmittel eingesetzt werden, hat unsere Erfahrung gezeigt, dass man bei vorsichtiger Herangehensweise durch Labilisierung die eigentliche Reflexstimulierung aktivieren kann, ohne dabei störende Dyskinesen und ballistische Bewegungen zu provozieren. Ergebnis ist das Wachstum der Programme, die die Körperhaltungsautomatik und die die grundlegenden Bewegungsstereotypen steuernde Automatik steuern. Wir verheimlichen nicht, dass dies therapeutisch wirklich anstrengend ist.

Ein weiterer Faktor, der berücksichtigt werden muss, ist die Phase des beschleunigten somatischen Wachstums. Zur Erfassung dieser Phase hat sich eine Körpergrößenmessung mithilfe eines Ultraschallgerätes bei jeder Kontrolle in der Ordination bewährt. Kinder, die während der Phase des beschleunigten Wachstums kommen, befinden sich hinsichtlich der Motoriksteuerung auch in einer Phase leichter Diskoordination. Dies ist in sehr leichter Form auch bei völlig gesunden Kindern sichtbar – umgangssprachlich wird dies mit dem Spruch kommentiert, dass „die Kinder mit ihren Armen und Beinen nicht fertig werden“. Diese Diskoordination entsteht durch das Missverhältnis zwischen dem schnell wachsenden Körper und der begrenzten „Berechnungskapazität“ der motorischen Programme für die Steuerung einer so sprunghaft vergrößerten „Hardware“.

Bei Kindern mit zerebellarer Parese ist dieser vorübergehende Anstieg der Diskoordination viel stärker sichtbar als bei gesunden Kindern. Dieser vorübergehenden Verschlechterung des Steuerungszustandes muss man auch die eigentliche Therapie und vor allem die Belastung anpassen. Sorgfältiges Messen zeigt uns den Anfang des beschleunigten Wachstums, sodass wir therapeutisch sofort darauf reagieren können. Therapeutische Anpassungen muss man praktisch ununterbrochen durchführen, um das Potenzial zu nutzen, das VM2G bietet.

Im Wesentlichen ist es uns gelungen nachzuweisen, dass der Entfaltung von Dyskinesen vorgebeugt wird und dass sich die Motorik allmählich in Richtung zur Norm entfalten kann. Bei zerebellaren Paresen, bei denen mit der Behandlung spät begonnen wurde, muss man damit rechnen, dass sie viel Kraft kosten und lange Jahre dauern wird.

Ziel ist es, sich so weit wie möglich der normalen Beweglichkeit, Körperhaltungsautomatik einschl. der grundlegenden Bewegungsstereotypen und der normalen entwickelten Trophik anzunähern.

Die Vernachlässigung der diagnostischen und therapeutischen Intervention bei Kindern mit zerebellarer Parese hat eine erhebliche Einschränkung der Persönlichkeitsentfaltung beim Patienten in der Zukunft zur Folge. Diese Einschränkung äußert sich in vielen Lebensbereichen, der edukativen Sphäre, sportlichen und kulturellen Aktivitäten. Sie bedeutet auch eine prinzipielle soziale Stigmatisierung, einschl. der Einschränkung der zukünftigen ökonomischen Selbstständigkeit.